التهاب مفصل الركبة التنكسي عند النساء

طب
الأثنين 26 /3/2007
براء الاحمد
جريدة الثورة
http://thawra.alwehda.gov.sy/images/...03/D26/6-6.jpg


مع طبيب...التهاب مفصل الركبة التنكسي عند النساء



طب
الأثنين 26 /3/2007
براء الاحمد

يشتكي بعض الناس من آلام في منطقة الركبة لأسباب عديدة إذ يكثر عند المسنين ويزداد مع تقدم العمر ويصيب كلا الجنسين مع أرجحيته لدى السيدات فهو عادة مرض النساء المسنات.

ما هو هذا المرض وأسبابه وهل للبدانة وهشاشة العظام دور في حدوثه ?.. العديد من الاسئلة أجاب عنها الدكتور أسامة السليمان اختصاصي ( جراحة امراض العظام) .‏



‏

>> بداية لنعطي فكرة عن التهاب المفصل ?..‏

> هو التهاب العظم والمفصل في مفصل الركبة وهو اضطراب مفصلي مزمن عند الذين لديهم تلين مترقي للغضروف المفصلي , يترافق بنمو جديد للعظم والغضروف على حواف المفصل المصاب ويشكل ما يسمى بالمناقير العظمية مع تليفات في المحفظة المفصلية . وهو عادة مرض معمم يصيب العديد من المفاصل واكثره شيوعا مفصل الورك والركبة والفقرات ..‏

>> لماذا أرجحية الاصابة للنساء وما هي العوامل المؤهبة له?‏

> يمكن أن يحدث التهاب العظم والمفصل التنكسي في الركبة بشكل بدئي من دون سبب معروف أو بشكل ثانوي أي تاليا لتشوهات في محور الطرف مثل تقوس الساقين نحو الداخل او الخارج أو تالياً لعدم تطابق السطوح المفصلية لاسباب ولادية أو بعد الكسور أو تالياً للأذيات المرضية في الغضاريف الهلالية او المفصلية .‏

ومن العوامل المؤهبة لحدوثه ولا سيما عند السيدات الاجهاد الكثير وطبيعة عملهن والوقوف الطويل اضافة الى البدانة وزيادة الوزن ويزداد بعد سن اليأس بسبب اصابة بعض السيدات بالترقق العظمي .. وبعض الاضطرابات الاستقلابية والهرمونية اضافة للعوامل الوراثية..‏



‏


http://thawra.alwehda.gov.sy/images/...03/D26/6-5.jpg




>> ما الاعراض التي تشعر بها المريضة?‏

> غالبا ما تكون المريضة سيدة متقدمة في العمر تعاني من ألم مزمن يترقى بشكل تدريجي وبطيء ويزداد بالجهد ويخف عند الراحة ومع مرور الزمن يسوء الالم ويصبح دائما ولاسيما في الليل . اذ تشعر المريضة بيبوسة في المفصل وصعوبة بالتحريك وقد يحدث تورم فيه وفي البداية يكون متقطعا وتاليا للانصباب المفصلي ثم يصبح دائما بسبب تسمك المحفظة المفصلية .. كما يمكن ان يحدث تشوهات في الدرجات المتقدمة للمرض يترافق ذلك بنقص الوظيفة . وهي اكثر الاعراض ازعاجا للمريض ويصعب عليه صعود الدرج ونزوله والمشي لمسافات متوسطة وقد يحتاج لاستخدام العكاز.. وكلما تقدمت الحالة تحدث درجات من عدم الثبات المفصلي.‏

>> كيف تكون المعالجة ?‏

> بداية تكون دوائية بالادوية المضادة للالتهاب غير السيتروئيدية والمسكنات والمعالجة الموضعية والكمادات والمراهم .. وفي المراحل المتوسطة تجرى بعض الاجراءات الجراحية تهدف لاصلاح التشوهات المرافقة التي يمكن ان تزيد من تفاقم المرض وفي المراحل المتأخرة لا يفيد إلا إلغاء المفصل وهذه العملية قديمة نادرا ما نحتاجها في أيامنا هذه .. أما الاجراء الجراحي الاكثر تواترا حاليا هو تبديل مفصل الركبة بمفصل صناعي حيث يؤمن للمريض حرية الحركة من دون ألم مع ثبات ممتاز للمفصل وهذه الجراحة أمنت راحة ممتازة للمرضى الذين كانوا يعانون من العجز ولكن تبقى المشكلة في الكلفة العالية للعملية.‏

>> ما النصيحة المقدمة للوقاية من الاصابة?‏

> تبقى الوقاية خير من العلاج فالنصيحة دوما هي االاصلاح المبكر لكافة التشوهات التي يمكن ان تؤدي مستقبلا الى تنكس المفصل وتخفيف الوزن في حالات البدانة والابتعاد عن الوضعيات التي تسبب اجهاد المفصل .‏

الجديد في التهاب المفاصل التنكسي
إعداد و ترجمة الدكتور باسل ناصر
اختصاصي في الطب الفيزيائي و إعادة التأهيل
مقدمة :
تقدم هذه الدراسة التي قام بها لي سيمون Lee S. Simon ملخصاً لأهم الدراسات التي قدمت في لقاء الجمعية الأمريكية لأمراض المفاصل لهذا العام 2003 و التي ضمت 160 دراسة على الأقل عن التهاب المفاصل التنكسي ، مما يعكس أهمية هذا المرض في الحياة الأمريكية التي تقدر مجموع المصابين بـ 16 – 20 مليون شخص . اهتم الكاتب بالدراسات التي تركز على السببيات المرضية etiopathogenesis ، التقنيات التشخيصية ، والتداخلات العلاجية .
السببيات المرضية :
يزداد فهم دور الـ leptin في كل من السمنة و التفاعلات الإلتهابية . قاس Dumond و زملائه محتوى الـ leptin في عينات السائل الزليلي و الغضاريف لمرضى التنكس المفصلي كما قاس تأثيره بعد الحقن داخل المفصلي على غضاريف الجرذان . لوحظ وجود الليبتين في السائل الزليلي لمرضى تنكس المفاصل و ارتباطه بمشعر كتلة الجسم . كما لوحظ ارتفاع مستوياته في الغضاريف و المناقير ، إلا أنه كان قليلاً في الخلايا الغضروفية المعزولة من غضاريف طبيعية. ازدادت كمية الليبتين الغضروفي في المفاصل الأشد إصابة ، مع ارتباط الزيادة مع زيادة عوامل النمو كالـ IGF-1 و TGF beta-1 . أثبتت الدراسات على الحيوانات أن لليبتين تأثير هدّام على الخلايا الغضروفية و اصطناع كل من IGF-1 و TGF beta-1 ، و التي ازدادت في كل من مستويات mRNA و البروتين . تقترح هذه الدراسة أن الليبتين ربما يكون منظماً لوظيفة الغضروف مما يتطلب إجراء استقصاءات أخرى .
أثبت Otero و زملائه أن الليبتين مهم لتعزيز تأثيرات أوكسيد الآزوت NO . و قد أظهرت هذه الدراسات التأثير المساعد لليبتين على زيادة إنتاج أوكسيد الآزوت الذي يرتبط بزيادة التموت الخلوي و الخلايا الغضروفية النمطية الشكلية ، بينما يسبب الإنترلوكين1 إنتاج ****lloproteinase و يزيد التفاعلات الإلتهابية الأخرى في المفصل المتنكس . كل هذا مع ملاحظات أخرى أدت للاعتقاد بأن الليبتين ربما يكون معدّلاً مهماً لشلال الحوادث المرتبطة بالتهاب المفاصل التنكسي المترقي .
التصوير في التهاب المفاصل التنكسي :
من مصاعب دراسة التهاب المفاصل التنكسي نقص التقنيات الموثوقة في تصوير المرض و تحديد درجة تطوره. فقد تناولت عدة دراسات هذا العام التغيرات الشعاعية اعتماداً على الرنين المغناطيسي أو الأشعة البسيطة. كما حدث تطور جديد هذا العام بتعريف (وذمة العظم) أو التغيرات التي تلاحظ في العظم تحت الغضروفي حيث تم قياسها بواسطة الرنين المغناطيسي. أيضاً وسّع Hunter و زملاؤه ملاحظاتهم السابقة مقترحين أن هذه الأذيات في نقي العظم تحت الغضروفي ليست وذمة، بل ترتبط بالتهاب المفاصل التنكسي المترقي الملاحظ سريرياً و عرضياً. أظهرت الدراسة أن الأذيات تتطور مع الوقت و تكبر. و ترتبط هذه العملية مع المرض الأكثر ترقياً. على كل حال ، نحن لا نعرف حتى الآن هل أن أذيات نقي العظم هي مسبب للمرض أم أنها مرتبطة بالأذية. ربما يكون التحليل الطولي Longitudinal analysis هو الوحيد القادر على تحديد ذلك .
درس Oakley و زملاؤه فائدة الرنين المغناطيسي في مقاربة حجم الغضروف بالإضافة للأذية الغضروفية. و قد تمت الدراسة على الخراف و اقترح أن التقنية غير معقدة و ربما تعطي نتائج أكثر من الصورة البسيطة لوحدها . تبقى المشكلة بالكلفة المادية.
لا تزال الدراسات التي تصف التطور الطبيعي للأذية المفصلية المرتبطة بالتهاب المفاصل التنكسي مع متابعتها بالتصوير بالأشعة قليلة. قام بمثل هذه الدراسة Buckland-Wright و زملائهما الذين حددوا التطور البنيوي لالتهاب مفصل الركبة التنكسي على مدى 12 شهراً. في إحدى الدراسات و لتحديد تأثير الـ Risedronate على التهاب المفاصل التنكسي تم تحليل المرضى الغفل من ناحية الضيق في المسافة المفصلية و تطور الإصابة. استخدمت تقنية التصوير fluoroscopic بوضعية نصف العطف. تمت دراسة 85 مريضاً متوسط أعمارهم 63 سنة. لوحظ بعد سنة أن النقص في المسافة المفصلية لم يكن منتظماً. هكذا، فإن معظم المرضى لم يبدو سوى القليل من تزايد تضيق المسافة المفصلية أو لم يبدو شيئاً خلال فترة الدراسة، بينما لا تتعدى المجموعة التي أظهرت تطوراً يمكن قياسه 6-11%.
تشير هذه الملاحظات إلى أنه من الصعب دراسة تطور مرض التهاب المفاصل التنكسي. إذا كانت مجموعة المرضى الذين يمكن قياس تطور إصابتهم بالأشعة صغيرة فلابد من إيجاد طرق لمعرفتهم. من ناحية ثانية فإن هذه الدراسة تقترح أن التطور البنيوي متغاير العناصر بشكل كبير في التهاب المفاصل التنكسي لذلك يجب الانتباه للمرضى الذين يتم إخضاعهم لهذه الدراسات.
تدبير التهاب المفاصل التنكسي :
الباراسيتامول، مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية، و مثبطات cox2 :
أغلب التداخلات العلاجية في التهاب المفاصل التنكسي تلطيفية. بقي الباراسيتامول لعدة سنوات الخيار الأول في العلاج التسكيني نظراً لفوائده المساوية لمضادات الإلتهاب اللاستيروئيدية اللاانتقائية و الأمان مقارنة بها؛ و لكن مع ظهور الأدوية الانتقائية لـ cox2 و تحسن تأثيراتها على الجهاز الهضمي برزت بعض الأسئلة عن هذه الأولوية.
بعض المعلومات أشارت إلى أن التأثير المضاد للالتهاب لمضادات الإلتهاب اللاستيروئيدية أفضل من التأثير المسكن لوحده في الباراسيتامول. حاول Pincus و زملائه الاهتمام بهذا الموضوع الخلافي. رغم أن الباراسيتامول مسكن لا يحتاج لوصفة طبية كما أنه أفضل تحملاً من مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية اللاانتقائية فإن مجيء الأدوية الانتقائية للـ cox2 جعل هذا الموضوع غير مقنع، حيث ركزت التقارير المنشورة على أهمية الالتهاب ذو الدرجة الخفيفة في التهاب المفاصل التنكسي. درس Pincus و زملائه هذه المشكلة في تجربتين منفصلتين على 524 و 556 مريض OA تمت متابعتهم لمدة 6 أسابيع و عولجوا إما بالباراسيتامول 4000 ملغ/يوم بجرعات متعددة مقارنة مع 200ملغ/يوم celecoxib بالإضافة للغفل المناسب. تم في هذه التجربة اعتماد مقياس WOMAC (Western Ontario McMaster Functional Scale for Osteoarthritis) كمقياس للفعالية التي ينجزها المريض. نتج عن هذه التجربة أن الـ celecoxib أكثر فعالية من الباراسيتامول أو الغفل. بالإضافة إلى أن المرضى فضّلوا فوائد مضاد الإلتهاب مقارنة بالمسكن لوحده.
لسوء الحظ فإنه في تجارب الـ cross-over تعتبر المرحلة الأولى من الدراسة كمرحلة لتغيير توقعات المريض و إدراكه الحسي للمرحلة الثانية من الدراسة. على كل حال فإن الأدلة المتراكمة تشير إلى إمكانية استخدام الباراسيتامول في الحالات الخفيفة و المتوسطة بينما يمكن استخدام مضادات الإلتهاب اللاستيروئيدية اللاانتقائية أو الانتقائية لـ cox2 في الحالات الشديدة و المتقدمة.
درس Mangru و زملاؤه فعالية و سلامة الجرعة الكاملة للباراسيتامول في دراسة ****-analysis لمقارنة تأثير هذه المسكنات مع مضادات الإلتهاب اللاستيروئيدية. أثبتت هذه الدراسة أن الباراسيتامول و بالجرعات المكافئة لديه زيادة نسبية بخطورة النزف الهضمي 3.6 أضعاف و هي نفس النسبة لمضادات الإلتهاب اللاستيروئيدية اللاانتقائية. إلا أن مضادات الإلتهاب اللاستيروئيدية أكثر فاعلية. أثبتت عدة دراسات أن الباراسيتامول بجرعات كاملة ليس آمناً تماماً كما كان يعتقد سابقاً.
سلفات الغلوكوزامين Glucosamine Sulfate ( GS)
تستمر الدراسات لمعرفة فوائد استخدام الـ Glucosamine Sulfate ( GS) لعلاج التنكس المفصلي. لكن حتى الآن لا توجد دراسات بحجم كاف و بتصميم دقيق لتقييم هذا التأثير رغم أن الدراسات المتوفرة تشير إلى التحسن الشعاعي و السريري.
الأدوية المعدلة للمرض:
يعتقد أن التنكس المفصلي يصيب بشكل أساسي الغضروف مع تطوره لاحقاً لضخامة زليلية مع تزايد التفاعل الالتهابي. تشمل العملية كامل المفصل بما فيه العظم تحت الغضروف، الذي تتضمن التغيرات فيه الترقق العظمي. و هنا ركزت الدراسات على دور هذا الترقق العظمي في العملية المرضية و هل يرتبط تطور المرض بنقل الوزن الخاطئ عبر العظم المترقق. مما دعا البعض للإعتقاد بأن تقليل هذا الترقق ربما يكون مفيداً. لكن بدراسة على أكثر من 2000 مريض لوحظ عدم حصول تحسن سريري أو شعاعي باستخدام أدوية كالـ Risedronate .
تمت تجربة صنف جديد هو مثبطات ميتاأللوبروتينياز. الذي يثبط الأنزيمات المنتَجة خلال التفاعل الالتهابي و تؤدي لأذية الغضروف في التهاب المفاصل التنكسي. إلا أن النتائج حتى الآن لم تحسم تأثيره رغم الاعتقاد السائد بأنه ربما يكون الدواء الأول المخفف للمرض.
الخلاصة:
كانت جميع الدراسات المقدمة للمؤتمر مثيرة. و نحن نتقدم في فهم تطور التهاب المفاصل التنكسي و علاجه المخفّف و المعدّل. وسننتظر لنرى ما سيحصل في العام المقبل.

في هذه المشاركة أحب أن أضيف المعلومات التالية :
1- يتميز التهاب المفصل التنكسي بعرض هام يميزه عن باقي التهاب المفاصل وهو طقطقة المفصل . فيقول المريض بأنه كثيراً ما يسمع طقة للمفصل أثناء الحركة ، وتفسيرها واضح أن السطوح المفصلية لا تكون متطابقة تماماً .
2- الانعقال : أي أن المفصل قد يتوقف بزاوية معينة ولا يستطيع الشخص إعادة المفصل إلى حركته الطبيعية السلسة حتى يساعده شخص آخر بفك المفصل المنعقل ، وقد تحدث المشكلة أثناء السجود مثلاُ أو أثناء القيام من جلوس والركبة منثنية فلا يستطيع المصاب فتحها..
3- نادراً ما نجد المفصل متورماً لأن هذا المرض ليس التهابياً مناعياً أو جرثومياً ، وقد يظهر كأنه متورم ، والواقع أن المنظر خادع فيكون بسبب ضمور العضلات والأوتار المرتبطة به .

هناك التهاب مفاصل تنكسي هام جداً يصيب المفصل الفكي الصدغي (أمام الأذن) والذي يؤمن حركة الفك السفلي . وكثيراً ما ينعقل هذا الفك أثناء التثاؤب فيبقى الفم مفتوحاً حتى يساعد المصاب شخص آخر ( وفي بعض المعتقدات يؤخذ إلى شيخ ليقرأ عليه أو يضربه بجسم لين عليه أو ..) فيعود الفك إلى موضعه . والسبب في التهاب هذا المفصل هو عدم وجود إطباق صحيح للأسنان ، ومن هنا تأتي أهمية تقويم الأسنان .

من المكتشفات الحديثة لأحد الأطباء الألمان ، وجود العامل W في اللبن غير المغلي والشحم الحيواني ( الألية) النيئ ، وإن الغلي بالنار يفسده ، ولذلك نلاحظ أن البدو الذين يشربون لبن النوق (لا يغلى وسليم من المرض) لا يصابون إلا نادراً بهذا المرض .

الأدوية المضادة للالتهاب غير الستيرويدية لا تججدي كعلاج وإنما هي الأفضل في تخفيف الألم ، وأفضلها الإندوميتاسين ، ولكن هذا الدواء كثيراً ما يسبب آلام المعدة أو تقرحها إذا لم يكن مراقباً ، ويجب مراقبة تعداد الكريات البيضاء عند استعماله .

مع أطيب تحياتي
ضياء الدين