الشخصية الحدية... تحديات التشخيص السريري

الشخصية الحدية... تحديات التشخيص السريري






الكاتب: د. سداد جواد التميمي




البلد: العراق

http://www.maganin.com/images/content/Sudad_Jawad.jpg
اضطراب الشخصية الحدية.... بين النظرية والممارسة

في الجزء الثاني من المقالات حول اضطراب الشخصية الحدية Borderline Personality Disorder سأتطرق إلى تشخيص هذه الحالة في مجال الطب النفسي ومشاكله وما يعنيه ذلك للمريض والطبيب والمعالج النفسي.

يتميز اضطراب الشخصية الحدية عن غيره من اضطرابات الشخصية باحتمال ظهور الأعراض التي تؤكد تشخيصه في أعمار مختلفة. أما بقية اضطرابات الشخصية فيمكن تتبع علامات وأعراض الاضطراب إلى بداية سن البلوغ في الغالبية العظمى منها ويمكن تجاوز ذلك والقول جميعها. يمكن تصنيف بداية ظهور علامات اضطراب الشخصية الحدية كما يلي:
1- 15% بين عمر 13 – 17 عاماً.
2- 50% بين عمر 18 – 25 عاماً.
3- 25% بين عمر 26- 30 عاماً.
4- 10% بين عمر 31 – 48 عاماً.

إن هذا الاختلاف في بداية ظهور أعراض الاضطراب يفسر تلكؤ بعض العاملين في تشخيص هذه الحالة وكذلك عدم القبول بها ورفضها إطلاقاً. بدلاً من تشخيص الحالة يقول البعض لابد من التركيز على احتياجات المريض وتلبيتها علاجياً بدلاً من الخوض في تعابير طبية نفسية لا تخلو من وصمة عار للمريض ومن يعيش معه. رغم أن هذا الكلام قد يكون صائباً ولكنه في عين الوقت لا يساعد على قيام تحالف علاجي Therapeutic Alliance بين المعالج والمريض لعدة أسباب:
1- أن تشخيص الحالة يعطي للمعالج والمريض توقعات دقيقة عن مسار الاضطراب.
2- الصراحة في تشخيص الحالة وإعلام المريض بها هي القاعدة الأساسية للتحالف العلاجي.
3- لا يخلو اضطراب الشخصية الحدية من أزمات شخصية وسلوك انتحاري وتفاعلات مع الفريق المعالج يمكن وصفها بغير المُرْضِية، وعلى ضوء ذلك يتهيأ المعالج وفريقه لما تخبؤه الأيام من مشاكل قد تمتد لعدة سنوات.

انتشار وحدوث الحالة:
من الصعب الاعتماد على إحصائيات دقيقة حول حدوث Incidence الحالة في اضطراب الشخصية الحدية وغيرها من اضطرابات الشخصية ولذلك ترى معظم الدراسات العلمية الموثوق بها تتحدث عن انتشارPrevalence الحالة.
عند دراسة انتشار الحالة فالحديث يكون عن السكان عموماً وبين المرضى المراجعين لمراكز الطب النفسي. يمكن إيجاز هذه الدراسات كما يلي:
1- 0.4 – 3% في السكان عموما.
2- 15 – 25% بين المراجعين لمراكز الصحة النفسية.

لا يصعب ملاحظة التفاوت الموجود في هذه الدراسات والذي يمكن تفسيره بالصعوبات التي يواجها أي باحث في التشخيص الدقيق لهذه الحالة.
أما انتشار هذا الاضطراب بين طبقات المجتمع عموماً فإن هناك إجماعا على عدم وجود أي فرق في تشخيص هذه الحالة سواء كان المراجع من طبقة غنية أو معدمة. غير أن هناك اختلافا في انتشار هذه الحالة بين الرجال والنساء.

هناك إجماع على أن ثلاثة أرباع (75%) المرضى المصابين بهذا الاضطراب هم من الإناث. وليس من الصعب تفسير هذا الاختلاف بين الذكور والإناث إذا أخذنا بنظر الاعتبار أن هناك بعض الصفات التي تجمع بين اضطراب الشخصية الحدية واضطراب الشخصية المعادية للمجتمع Antisocial Personality Disorder (أو المستهينة بالمجتمع Dissocial Personality Disorder ) حيث أن نسبة الذكور في الحالة الأخيرة أكثر من الإناث وعلى ضوء ذلك يمكن تصور حدوث توازن بينهما.

اضطرابات الشخصية الأخرى:
يشترك اضطراب الشخصية الحدية مع بعض مظاهر اضطراب الشخصية المعادية للمجتمع. ترى الشخصيتان تجتمع فيها الملاحظات التالية:
1- التهور بأنواعه ويكون على أشده فيهما في العلاقات مع الآخرين.
2- الغضب وفقدان التوازن في التعامل مع الآخرين لأتفه الأسباب.
3- المجازفة والاستهتار في الحياة مهنياً واجتماعياً.

هذه الصفات الثلاثة قد يكون لها تأثيرها في تشخيص الحالة وليس من الغريب أن ترى بعض العاملين يستعمل مصطلح شخصية معادية مع صفات حدية أو العكس تماماً وهو شخصية حدية مع صفات مضادة للمجتمع. رغم أن هذه المصطلحات المتداولة مقبولة ولكنها لا تساعد في التخطيط للعلاج النفسي واتخاذ الاحتياطات المناسبة لتفادي الأخطار حاضراً ومستقبلاً.

هناك صفات تراها في الشخصية المعادية للمجتمع دون الشخصية الحدية وهي:
1- الإفراط في استغلال الآخرين.
2- عدم الشعور بالذنب إطلاقاً من جراء إلحاق الأذى بالآخرين.
3- ترى غياب التعبير العاطفي في كلامهم عن ماضيهم وحاضرهم ومصير ضحاياهم.

أما الشخصية الحدية فهم على عكس المعادين للمجتمع:
1- جلهم يبحث عن من يساعدهم لاجتياز أزماتهم.
2- الإفراط في التعبير عن احتياجاتهم العاطفية والشخصية وخاصة لمن يعيش معهم. قد ينتقل هذا العوز الذي لا نهاية له من العائلة إلى الفريق المعالج مما يستوجب الانتباه إليها.
3- تميل الشخصية الحدية إلى الإفراط في وضع الناس في إطار لا حدود له من المثالية يوماً ما أو في إطار لا قيمة له إلى حد الإسراف في تسفيه ونقد الآخرين.

لتوضيح ذلك يرجى مراجعة التخطيط أدناه







معادية للمجتمعAntisocial



سمات مشتركة بين الشخصيتين

حديةBorderline


الاستغلال
عدم الشعور بالذنب
غياب التعبير العاطفي


التهور
Recklessness
المجازفة
Risk Taking
الغضب
Anger


البحت عن العون
احتياجات لا حدود لها
الميل إلى تسفيه
أو تعظيم الآخرين



يمكن القول بأن 25% من الشخصيات المعادية للمجتمع يضاف إليهم تشخيص اضطراب الشخصية الحدية والعكس صحيح كذلك.

أما الشخصية النرجسية Narcissistic Personality فأمرها لا يختلف كثيراً عن الشخصية المعادية للمجتمع، ولكن يجب الانتباه إلى أن الصفات النرجسية عموماً وليس اضطراب الشخصية النرجسية Narcissistic Personality Disorder ، شائعة في عصرنا هذا والسبب في ذلك أننا نعيش في حضارة نرجسية بكل معنى الكلمة. يشترك اضطراب الشخصية الحدية مع اضطراب الشخصية النرجسية بالصفات التالية:
1- كثرة الحساسية عند توجيه الانتقاد إليهم أو رفض سلوكهم ومقترحاتهم.
2- الغضب العارم لأتفه الأسباب أحياناً.
3- كثرة الحديث عن حقوقهم والتي تبدو أحياناً وكأنها لا حدود لها.

لكن الشخصية النرجسية تتميز عن الشخصية الحدية بوجود الصفات أدناه:
1- لديهم صورة ذاتية تتصف بالفخامة.
2- لديهم إحساس بأنهم أكثر قدرة وعظمة من بقية البشر.
3- الحاجة إلى أن يعلن الناس عن إعجابهم بشخصيتهم.
4- لا هم لهم سوى موقعهم بين الناس وإنجازاتهم.
باختصار حالهم حال الطغاة الذين يتسلطون على البشر والشعوب وخاصة في العالم العربي.

أما الشخصية الحدية فتراها تتميز عنهم بما يلي:
1- سيمة التهور.
2- عدم القدرة على تحمل الوحدة والخوف الدائم من هجرة الآخرين لهم.
3- أحد همومهم قبول وعناية الآخرين بهم.

لتوضيح هذا التعقيد يرجى مراجعة المخطط أدناه:


نرجسيةNarcissistic
"

سمات مشتركة بين الشخصيتين


حديةBorderline



الفخامة
التعالي على الآخرين
الحاجة إلى إطناب الآخرين
العناية بموقعهم الاجتماعي

حساسية تجاه النقد
Sensitivity to criticism
الغضب
Anger
المطالبة بالحقوق
Claim Rights


تهور
الخوف من الوحدة
القلق من رفض الآخرين



يمكن القول بأن 25 %من يتم تشخيصهم اضطراب الشخصية النرجسية يتم تشخيصهم كذلك بالشخصية الحدية و 15 % ممن يتم تشخيصهم بالشخصية الحدية يضاف إليهم تشخيص اضطراب الشخصية النرجسية بعد ذلك.

الشخصية الحدية والاضطرابات الوجدانية (المزاج):
يكثر تشخيص الاكتئاب (50%) والاكتئاب الجزئي (70%) في المصابين باضطراب الشخصية الحدية. إذ يتعرض المصابون باضطراب الشخصية الحدية لضغوط اجتماعية متكررة تؤدي بهم إلى الشكوى من أعراض الاكتئاب لفترات طويلة وقصيرة ولكن قلما تكون بنفس مسار وحدة الاكتئاب في المرضى الذين لديهم ميل بنيوي للإصابة بهذا المرض. كذلك فإن استجابتهم للعلاج يصعب التخمين بها، وإن استجابوا للعلاج فمن الصعب التأكد إن كان العلاج نفسه هو السبب في تحسنهم.

هناك قاعدة عكس ذلك وهي أن 10 – 15% من الذين يشتكون من الاكتئاب يتم تشخيص اضطراب الشخصية الحدية فيهم. على ضوء ذلك لابد من الانتباه إلى القواعد التالية:
1- تجتمع الصفات التالية في كلا التشخيصين:
0 غياب الطاقة الشخصية وكثرة الشكوى من التعب والإرهاق.
0 الظهور بشكل رديء وسيء أمام الآخرين ويشير ذلك إلى الاكتئاب.
0 وجود معالم لسلوك اتكالي على الغير.

http://www.maganin.com/images/content/BPD.jpgغير أن مرضى الاكتئاب تكثر فيهم أعراض القلق والشعور المتواصل بعدم الأمل والخيبة الدائمة. أما اضطراب الشخصية الحدية فترى كثرة التهور، تسفيه الآخرين، واضطراب العلاقات الشخصية ناهيك عن كثرة شكواهم من الغضب والوحدة والشعور بالملل.
لتوضيح هذا الإشكال يرجى ملاحظة هذا المخطط:¬

رغم كل ذلك فقلما ترى مريضاً مصاباً باضطراب الشخصية الحدية لا يتعاطى عقاقير مضادة للاكتئاب رغم عدم فعاليتها في معظم الأحيان.

أما الحيرة في التشخيص فتكمن في التمييز ما بين اضطراب الشخصية الحدية واضطراب الثناقطبي.
اضطراب الثناقطبي الأول Bipolar I Disorder يسهل تمييزه من اضطراب الشخصية الحدية في معظم الحالات إن كان هناك تعمقاً وحرصاً في دراسة حالة المريض. رغم ذلك ترى أن 15% من المصابين بهذا الاضطراب يضاف إليهم اضطراب الشخصية الحدية مع مرور الأيام و 5% من المصابين باضطراب الشخصية الحدية تظهر لديهم اضطراب الثناقطبي الأول.

الصعوبة الكبرى هي في تشخيص اضطراب الثناقطبي الثاني Bipolar II Disorder. يتفق الكثير بأن مسار وتاريخ الاضطرابين متشابه إلى حد ما وتكثر نسبة الإناث فيهما. كلاهما يحمل في طياته خطورة الانتحار بصورة متشابهة (1.5%) وعلى ضوء ذلك ترى بعض المقالات تنصح بأن يفكر الطبيب النفساني بأنهما اضطراب واحد ( Gunderson et al 1999). رغم أن هذه المقالة ظهرت قبل شيوع وانتشار علاجات نفسية خاصة باضطراب الشخصية الحدية ولكن الحقيقة بأن معظم الأطباء يميل إليها في الممارسة العملية بل ويفضل الكثير استعمال مصطلح الثناقطبي لإرضاء المريض والاكتفاء بوصف عقاقير يطلق عليها عقاقير تنظيم المزاج رغم أن معظمها لم تولد من أجل ذلك الفعل.
تشترك الشخصية الحدية في اضطرابها مع الثناقطبي الثاني بما يلي:
1- التهور.
2- عدم الاستقرار الوجداني.
3- كثرة مظاهر الغضب في السلوك.
4- الحديث عن الانتحار والسلوك الانتحاري.
5- غياب الاستقرار في العلاقات الشخصية.

لكن هناك صفات تراها في اضطراب الشخصية الحدية ولا تراها في الثناقطبي وهي:
1- كثرة الحساسية لتفاعل الآخرين وفراق المقربين.
2- قلما ترى شخصية حدية لا تحمل معها انطباعا رديئا عن ذاتها لا يصعب اكتشافه إن طال الحديث معها.

أما الثناقطبي فتراه على العكس من ذلك. ترى المصابة بهذا الاضطراب قليلة الحساسية في العلاقات الشخصية ولديها شعور وإحساس بالعظمة والتكبر على الآخرين لا يخفى على أي من مَن يتحدث معها أيام حصول الاضطراب الوجداني.
هناك ملاحظات أخرى للتمييز بين الاضطرابين لو تمسك بها الطبيب لا يصعب عليه التشخيص وهي:
1- أن التهور وعدم انتظام المزاج يزداد في الشخصية الحدية نتيجة رد فعل لأزمات شخصية أما في اضطراب الثناقطبي فهو تلقائي.
2- ترى المزاج والوجدان في الشخصية الحدية كثير العمق والقوة ويسهل الإحساس به من قبل الآخرين. أما في الثناقطبي فهو على عكس ذلك سطحي في مظهره ويميل كثيرون لإضافة تعبير السخافة إليه.
3- سلوك الشخصية الحدية في سعي مستمر للحصول على عطف بقية البشر وكثير الحساسية لأية إشارة بالرفض. أما الثناقطبي فلا يهمه هذا الأمر من قريب أو بعيد.
4- أما إذا تمعن الطبيب النفسي وحرص على صياغة الحالة بصورة نفسية حركية لاكتشف أن الدفاع النفسي اللاشعوري في الشخصية الحدية يتصف بالانشقاق أو الانفلاق Splitting وعلى ضوء ذلك يتم استقطاب Polarization الدنيا والبشر في قطبين لا غير ومن جراء ذلك يكثر الشعور بالغضب. أما الثناقطبي فهو ينكر الحقيقة ويحورها استجابة لمزاجه ومتى ما طلبت منه أن يتفحص الحقيقة استهزأ بك.

http://www.maganin.com/images/content/BPD1.jpgإن القاعدة الرابعة هي من أهم القواعد ولو بذل الطبيب جهداً أكثر في دراسة الحالة لما صعب عليه التشخيص واستغنى عن قاعدة تخلو من أي استناد علمي وهي أن استجابة المريضة لعقار ملح الليثيوم بصورة جيدة تعني الاضطراب الثناقطبي (Links et al 1990) ونصيحة لكل طبيب أن لا يفعل ذلك.

لتوضيح ذلك أرفق هذا المخطط:¬

الشخصية الحدية واضطراب الكرب التالي للصدمة (أو التالي للرضح Post Traumatic Stress Disorder ):
هناك حقيقة علمية وهي كثرة ملاحظة تاريخ ماضي للتحرش الجنسي أو بالأحرى الاعتداء الجنسي أيام الطفولة Childhood Sexual Abuse إذ تتراوح التقديرات في هذا الأمر بين 40% إلى 75% من المرضى إلى إخبار المعالج عن اعتداء جنسي أيام الطفولة ومن جهة أخرى الثلث ينكرون ذلك. كذلك الربع منهم يخبرون عن اعتداء جسدي أيام الطفولة Childhood Physical Abuse تكمن مشكلة هذه الأرقام في ربط الاعتداء الجنسي واضطراب الشخصية الحدية وإن كان الأول هو السبب الأول والأخير لظهور أعراض الاضطراب.

البعض من العاملين يتصور أن هذه الأرقام من نسج خيال المريضة وهذا إن لم يكن خطأً بحد ذاته فهو خالٍ من التقمص العاطفي Empathy الواجب في التعامل معها. ولعل هناك سبباً آخر لمحاولة بعض الأطباء عدم الخوض في هذا الأمر وهو التعقيدات الاجتماعية والعلاجية الناتجة عنه. هذه الظاهرة يجب الانتباه إليها اجتماعياً وإن كان الاعتداء الجنسي يجري خلف الستائر ولكن الاعتداء الجسدي والضرب المبرح للأطفال قلما يتم استنكاره من المجتمع العربي.

يميل بعض الأطباء إلى تشخيص اضطراب الكرب التالي للصدمة دون الشخصية الحدية حتى في وجود الاضطراب الثاني بوضوح. يمكن ذلك إذا تم ملاحظة الأعراض التالية:
1- ذكريات عن الماضي بدائية المعالم.
2- كثرة الأعراض الانفصالية.
3- الابتعاد واعتزال الناس اجتماعياً.

أما اضطراب الشخصية الحدية فهن متعطشات لجذب عطف من حولهم والمطالبة بحمايتهم ويضاف إلى ذلك شعورهن بالغضب إن تعرضن إلى أذى عاطفي.
لا يتوقف اضطراب الكرب التالي للصدمة في تاريخ المريضة الشخصي الماضي ولكن ترى 40% منهن قد يصيبهن هذا الاضطراب من جراء التهور والفعالية العاطفية التي تفعل فعلها بين الحين والآخر مما يعرضهن للصدمات والاستغلال من بعض البشر.

اضطرابات الطعام (الأكل) العصبي والشخصية الحدية:
تكثر ملاحظة القهم العصبي Anorexia Nervosa في اضطرابات الشخصية الحدية (5%) بينما يتم إضافة اضطراب الشخصية الحدية إلى 20% من المصابات بالقهم العصبي. أما النهم العصبي (أو النهام العصبي) Bulimia Nervosa فتراه في ما لا يقل عن 20% من المصابات باضطراب الشخصية الحدية ويتم إضافة الاضطراب الأخير إلى 20% أيضاً من المصابات بالنهم العصبي. يضاف إلى ذلك ترى السمنة في 5% من المصابات باضطراب الشخصية الحدية ويضاف اضطراب الشخصية الحدية إلى 10% من اللاتي يتم تشخيصهن بهذه العلة.

يجب ملاحظة أن اضطراب الشخصية الحدية قلما يتم تشخيصه في الفتيات المصابات بالقهم العصبي الواضح ومن عمر مبكر على عكس النهم العصبي حيث هو أكثر شيوعاً. يقول البعض أن العلاقة بين هذه الاضطرابات والشخصية الحدية يمكن تتبعها إلى علاقة الفتاة بأمها وتصميمها على معاقبتها من جراء تعلق غير صحي.
كذلك يجب الانتباه إلى أن هناك علاقة بين السمنة والاعتداء الجنسي في الطفولة والذي قد يفسر ارتباط السمنة بالشخصية الحدية.

الشخصية الحدية واضطرابات أخرى:
تكثر ملاحظة اضطرابات معاقرة المواد (35%) في اضطرابات الشخصية الحدية والتي قد تشكل عائقاً في تقديم الخدمات العلاجية. الكحول لوحده تتم ملاحظته في الربع من الحالات. أما الاتجاه المعاكس لإضافة الشخصية الحدية للمصابين بمعاقرة المواد فهو 10 % لجميع المواد و 5% للكحول.

كذلك يكثر ملاحظة الاضطرابات الجسمانية النفسية في 5% من الحالات بينما يتم إضافة اضطراب الشخصية الحدية إلى 10% من المصابين بهذا الاضطرابات. لذلك يجب على جميع العاملين في مجالات الطب الإلمام بالشخصية الحدية والانتباه إليها.

المصدر:
http://www.maganin.com/content.asp?contentid=19231