توازن السوائل و الشوارد/بحث

[ندى نحلاوي]

Options for this story
توازن السوائل و الشوارد
التوازن الحمضي القلوي

المحتوى:
مقدمة
تركيب سوائل الجسم
انتقال السوائل والشوارد داخل الجسم
آليات تنظيم السوائل والشوارد في الجسم
اضطرابات توازن السوائل والشوارد
1. فرط الحجم
2. نقص الحجم
3. نقص الصوديوم
4. فرط الصوديوم
5. نقص البوتاسيوم
6. فرط البوتاسيوم
آليات تنظيم التوازن الحمضي القلوي
اضطرابات التوازن الحمضي القلوي
1. الحماض التنفسي
2. القلاء التنفسي
3. الحماض الاستقلابي
4. القلاء الاستقلابي

مقدمة:
الخلية هي الوحدة الوظيفية الاساسية في جسم الانسان. لكي تقوم الخلية بوظائفها على أكمل وجه , لابد من وجود البيئة المناسبة الضرورية, التي تضمن انتقال المواد الغذائية للخلية وكذلك التخلص من الفضلات الناتجة عن العمليات الاستقلابية. إن التنظيم الدقيق للسوائل داخل الجسم يساعد على وجود هذه البيئة الناسبة.
تركيب سوائل الجسم:
جميع سوائل الجسم عبارة عن محاليل ممزوجة من الماء و المواد المنحلة ( ذوائب ) .
الماء :
الماء هو العنصر الأساسي في الجسم البشري . نسبة الماء عند الذكر البالغ هي تقريباً (60%) من وزن الجسم ، أما عند الأنثى البالغة فهو تقريباً (50% حتى 55%) .

العوامل التي تؤثر نسبة الماء في الجسم :
تختلف النسبة المئوية لسوائل الجسم تبعاً للعمر و مقدار الشحوم و الجنس .
1. النسج الشحمية :
النسج الشحمية خالية من السوائل تقريباً ، لذلك كلما نقصت شحوم الجسم كلما زادت النسبة المئوية لسوائل الجسم ، فقد تبلغ نسبة السوائل في جسم الرجل النحيل (70%) مثلاً بينما تشكل في البدين (53%) فقط .
2. العمر :
تنقص نسبة سوائل الجسم كلما تقدم العمر .
مثلاً تبلغ نسبة الماء عند رضيع خديج حوالي (80%) من وزنه ، أما الرضيع الطبيعي بتمام موعد الولادة فتبلغ نسبة الماء حوالي (70%) من وزنه . مع التقدم بالعمر (من 6 أشهر إلى سنة) تبلغ نسبة السوائل بالجسم حوالي (60%) و يستمر التناقص بسوائل الجسم كلما تقدم العمر و نمى الجسم خلال مرحلة الطفولة .
البالغ المسن تكون نسبة السوائل عنده حوالي (45% حتى 55%) من وزن الجسم بسبب زيادة شحوم الجسم و تناقص الكتلة العضلية .
3. الجنس :
بعد سن المراهقة تزداد نسبة الشحوم في أجسام الإناث عنها عند الذكور و لذلك تكون نسبة السوائل الإجمالية في أجسادهن أقل منها عند الرجال .
• شوارد الجسم :
تتشابه السوائل داخل الخلايا و خارج الخلايا في تركيبها ، و تحوي الأكسجين القادم من الرئتين و الغذيات المنحلة الآتية من السبيل الهضمي و نواتج الاستقلاب و أكثرها ثاني أوكسيد الكربون ، و الجزيئات التي تدعى الشوارد .
تتفكك كثير من الأملاح عندما توضع في الماء، أي تنفصل إلى شوارد ذات شحنة كهربائية إيجابية و شوارد ذات شحنة سلبية، فملح كلور الصوديوم مثلاً يتفكك إلى شاردة الصوديوم الإيجابية و شاردة الكلور السلبية . تدعى هذه الجسيمات المشحونة الشوارد أو الكهارل لأنها تستطيع توصيل التيار الكهربائي . و تدعى الكهارل التي تحمل شحنات موجبة " الصواعد " ، بينما تدعى الكهارل التي تحمل شحنات سالبة " الهوابط " .
من الصواعد : شاردة الصوديوم NA+ ، البوتاسيوم K+، الكالسيوم Ca++، و المغنيزيوم Mg++.
من الهوابط : الكلور Cl-، البيكربونات Hco3-، الفوسفات أحادية الهيدروجين HPO3-، الكبريتات So4-.
يختلف التركيب الشاردي لسوائل الجسم من حيز لآخر، فالشوارد الأساسية في الحيز خارج الخلايا هي الصوديوم و الكلور بينما الشوارد الرئيسية في الحيز داخل الخلايا هي البوتاسيوم و الفوسفات . و يتشابه التركيب الشاردي في الحيزين خارج الخلويين : داخل الأوعية و الخلالي ، و الفارق الرئيسي بينهما هو أن السائل داخل الأوعية يحوي كمية أكبر من البروتين و ذلك بسبب صعوبة مرور الجزيئات البروتينية الكبيرة عبر جدران الشعريات إلى الحيز الخلالي ، في حين تتحرك كافة الشوارد الأخرى بين الحيزين باستمرار .
قد يختلف عدد كل من الهوابط و الصواعد لكل مادة في الحيز لكن في حالة الاستتباب يكون عدد الصواعد الكلي مساوياً لعدد الهوابط في كل حيز . تحوي مفرزات البدن و مفرغاته كهارل أيضاً و لهذا الأمر أهمية، فعندما تضطرب المفرغات زيادة أو نقصاناً أو عندما تفقد المفرزات من الجسم كما هو الأمر في حال الإقياء الشديد أو الإسهال الشديد أو عندما ينقص امتصاص مفرزات المعدة ، يحدث اضطراب شديد في الشوارد ناتج عن الضياع المديد من هذه الطرق .
تقاس الشوارد بالميليغرام في 100 مل ( مغ \ 100 مل ) أو بالميلي مكاف \ ل .

• توزع السوائل في الجسم :
تتوزع سوائل الجسم في مستودعين هامين هما : داخل الخلايا و خارج الخلايا .
يعرف السائل داخل الخلايا بالسائل الخلوي و هو يوجد داخل الخلايا و يشكل ثلثي أو ثلاثة أرباع مجمل سائل الجسم . أما السائل خارج الخلايا فيتوزع على ثلاثة أحياز هي :
السائل داخل الأوعية ( المصورة ) و السائل الخلالي و السائل عبر الخلايا .
المصورة هي سائل يوجد ضمن الجهاز الوعائي ، السائل الخلالي هو السائل الذي يحيط بالخلايا و يشمل اللمف . أما السائل عبر الخلايا فتفرزه الخلايا البطانية بشكل رئيسي و يختلف تركيبه الشاردي عن المصورة و السائل الخلالي ، و من الأمثلة عنه سائل الجنب و السائل الدماغي الشوكي و سائل البريتوان و السائل المفصلي .
السائل خارج الخلايا جهاز نقل هام ينقل الغذيات إلى الخلايا و ينقل الفضلات منها .مثلاً تحمل المصورة الأكسجين في خضاب الكريات الحمر من الرئتين و السكر من السبيل الهضمي إلى الشعريات و يتحرك الأكسجين و السكر منها عبر أغشية الشعريات إلى الحيز الخلالي ثم يمر عبر الغشاء الخلوي إلى الخلايا. تتبع الفضلات طريقاً عكسياً مثل ثاني أكسيد الكربون الذي يذهب إلى الرئتين و فضلات الاستقلاب الحامضية التي تصل في النهاية إلى الكليتين . ينقل السائل الخلالي الفضلات من الخلايا عبر الجهاز اللمفي أو عبر الشعريات الوعائية مباشرة إلى المصورة . يصب الدوران اللمفي في النهاية في الدوران الدموي إذ تنتهي القناة الصدرية إلى الجهاز الوريدي ، يشكل السائل الخلالي ثلاثة أرباع السائل خارج الخلايا . ليقوم الجسم بوظائفه بشكل طبيعي يجب أن تبقى نسب حجوم السوائل في القطاعات المذكورة إلى بعضها ثابتة .
تعد المفرزات و المفرغات جزءاً من كامل حجم سوائل الجسم و لها وظائف هامة ، و هي تشكل جزءاً من السائل خارج الخلايا . المفرزات هي نواتج الغدد ، مثلاً الغدد اللعابية تفرز اللعاب ، و الغدد المعدية تفرز عصارة المعدة، و الضفيرة المشيمية في بطينات الدماغ تفرز السائل الدماغي الشوكي . أما المفرغات فهي الفضلات التي تنتجها خلايا الجسم .
مثلما يوجد توازن بين الحيزين داخل و خارج الخلايا ن يوجد توازن خاص بين المصورة و المفرزات و المفرغات ، فمعظم السوائل و الشوارد التي تفرز إلى السبيل الهضمي يعاد امتصاصها في المعي الغليظ لتعود إلى مجرى الدم .

• الأغشية :
إن كل حيز من السوائل منفصل بواسطة غشاء نفوذ يسمح بحركة السوائل و بعض الذوائب .
الأغشية نصف النفوذة في الجسم تتضمن :
1. أغشية الخلايا :تفصل السائل داخل الخلايا عن السائل الخلالي و تتركب من الليبيدات و البروتين .
2. أغشية الشعرية : تفصل السائل داخل الأوعية عن السائل الخلالي .
3. الأغشية الظهارية : تفصل السائل الخلالي و السائل داخل الأوعية عن السائل عبر الخلايا .
أمثلة عن الأغشية الظهارية : الظهارة المخاطية للمعدة و الأمعاء ، الغشاء الزليلي ، و النبيبات الكلوية .
• انتقال سوائل و شوارد الدسم :
1. الحلول: هي انتقال الماء من الوسط منخفض التركيز الى الوسط مرتفع التركيز من خلال الغشاء الخلوي. وبكلمة اخرى هي انتقال الما الى التلركيز الاعلى من الذوائب بهدف الوصول الى تساوي بين التركيزين. ان تركيز السوائل داخل الجسم غالبل يعبر عنه بالحلولية .
الحلولية تحدد من خلال التركيز الكلي للذوائب داخل الحيز وتقاس بالميلي اسمول\ الكيلو غرام.
2. الضغط السموزي (الحلول): قوة السائل على سحب الماء من خلال الغشاء النصف نفوذ. عند عدم تساوي التركيز بين المحلولين على جانبي الغشاء النصف نفوذ , يقوم المحلول الاعلى تركيز من الذوائب بسحب الماء من المحلول الاخر بهدف تساوي التركيز بين المحلولين.
3. الانتشار : الانتشار هو التمازج المتواصل للجزيئات الموجودة في السوائل أو الغازات أو الجوامد و يحدث بحركة الجزيئات العشوائية. مثلاً يمتزج غازان يتحرك جزيئاتهما بشكل متواصل. تحدث عملية الانتشار هذه حتى عندما يوجد غشاء رقيق يفصل بين المادتين . ينتشر الماء و الشوارد و مواد الجسم الأخرى من خلال الثقوب في جدران الأوعية الشعرية .
يختلف معدل انتشار المواد حسب :
حجم الجزيئات .
تركيز المحلول .
درجة حرارة المحلول .
تتحرك الجزيئات الكبيرة بسرعة أقل من الجزيئات الصغيرة، ذلك لأنها تحتاج كمية أكبر من الطاقة للحركة . تنتقل الجزيئات في حادثة الانتشار من المحلول مرتفع التركيز إلى المحلول منخفض التركيز .
4. الترشيح : الترشيح عملية تتحرك بها السوائل و الذوائب معاً عبر غشاء من حيز لآخر . تتم الحركة من منطقة الضغط المرتفع إلى منطقة الضغط المنخفض ، و المثال على الترشيح هو حركة السائل و الغذيات من الشعريات الشريانية إلى السائل الخلالي المحيط بالخلايا . يدعى الضغط في الحيز و الذي يؤدي إلى حركة السوائل و الذوائب خارج الحيز " ضغط الترشيح " .
الضغط السكوني : مثال عليه الضغط المائي السكوني للدم هو الضغط الذي يحدثه الماء في حيز مغلق على جدران الإناء الحاوي . الضغط السكوني للدم هو القوة التي يطبقها الدم على جدران الوعاء الدموي ، المبدأ في الضغط السكوني هو أن الماء أو السائل يتحرك من المنطقة عالية الضغط إلى المنطقة منخفضة الضغط .
5. النقل الفاعل : يمكن للمواد أن تعبر الغشاء الخلوي من الجانب قليل التركيز إلى الجانب عالي التركيز بطريق النقل الفاعل ، و تختلف هذه العملية عن الانتشار و الحلول في أنها تتطلب صرف قدرة استقلابية . في النقل الفاعل تتحد المادة مع حامل يوجد على السطح الخارجي للغشاء الخلوي و تنتقل إلى السطح الداخلي من . و عندما تنفصل عن الحالم تنطلق داخل الخلية . لا بد من توفر حامل معين لكل مادة لكي تنقل نقلاً فاعلاً .
لهذه العملية أهمية خاصة في الحفاظ على الفوارق في تركيز الصوديوم و البوتاسيوم في السائلين داخل و خارج الخلايا . ففي الحالات الطبيعية يكون تركيز الصوديوم في السائل خارج الخلايا مرتفعاً بينما يكون تركيز البوتاسيوم في السائل داخل الخلايا مرتفعاً ، و تتم المحافظة على هذا الوضع بآلية النقل افاعل ( مضخة صوديوم ـ بوتاسيوم ) التي تنقل الصوديوم خارج الخلايا و تنقل البوتاسيوم داخل الخلايا .
• آليات توازن السوائل والشوارد:
1- الكلية: تقوم الكلية بشكل طبيعي بفلترة 170 لتر من البلازما بشكل يومي عند الشخص البالغ. بينما تقوم باطراح فقط 1.5 لتر من البول. تعمل الكلية بشكل مستقل او من خلال الاستجابة للرسائل المنقولة عبر الدم , مثل الديستيرون او الهرمون المضاد للادرار.
الوظيفة الرئيسية الرئيسية للكلية هي المحافة على التوازن السوائل والشوارد في الجسم
1- تنظيم حجم السائل خارج الخلوي والضغط الحلولي له من خلال عملية اعادة الامتصاص و الاطراح النوعية لسوائل الجسم.
2- تنظيم مستوى الشوارد في السائل خارج الخلوي من خلال اعادة الامتصاص النوعية للشوارد الضرورية واطراح الغير ضرورية.
3- تنظيم التوازن الحمضي القلوي من خلال اعادة امتصاص شوارد الهيدروجين.
4- طرح الفضلات الاستقلابية والمواد السامة.

2- النظام العصبي الودي
يقوم الجهاز العصبي الودي بالمعاوضة الاولية في التغيرات السريعة في السائل الخارج الخلوي . أي تغيير في الحجم السائل خارج الخلوي سوف يؤدي الى تغيرات في التنبيهات الودية. النقص في الحجم سوف يؤدي الى زيادة التنبيهات الودية .
زيادة التنبيهات الودية تسبب:
1- زيادة النتاج القلبي: من خلال زيادة القلوصية القلبية و زيادة النقل و سرعة القلب.
2- زيادة في مقاومة الشرايين
3- زيادة افراز الرينين من الكلية: الذي يؤدي الى زيادة افراز الديستيرون من قشرة الكظر .
في البند الاول والثاني تعمل على زيادة الضغط فقط. ام في البند الثالث يؤدي الى زيادة ضغط الدم وكذلك الحجم داخل الاوعية من خلال زيادة امتصاص الصوديوم و الماء في الكلية.
3- نظام الرينين ـ أنجيوتنسين :
الرينين هو إنزيم حال للبروتين يصنع و يفرز بالكليتين كاستجابة لـ :
1. نقص التروية الكلوية .
2. نقص توصيل الصوديوم إلى النبيبات الكلوية القاصية .
3. زيادة تنبيه الجهاز العصبي الودي .
إفراز الرينين يؤثر على مولد الأنجيوتنسين الذي يؤدي إلى إنتاج الأنجيوتنسين 1 الذي يتحول إلى أنجيوتنسين 2 الذي يسبب انقباض الأوعية الدموية مما يؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم .
الأنجيوتنسين يحرض إفراز الألدوستيرون .
من الوظائف الأخرى للأنجيوتنسين 2 هي تحريض العطش و زيادة امتصاص البيكربونات في الأنابيب الكلوية .

4- الألدوستيرون :
هو هرمون قشراني معدني يفرز من قبل قشر الكظر يؤثر على الجزء القاصي من الأنابيب الكلوية حيث يزيد إعادة امتصاص أو الاحتفاظ بالصوديوم و إفراغ البوتاسيوم و الهيدروجين .
و لأن احتباس الصوديوم يؤدي إلى احتباس الماء ، فإن الألدوستيرون يلعب دوراً هاماً في تنظيم الحجم .
عوامل تزيد إفراز الألدوستيرون :
1. زيادة مستويات الأنجيوتنسين 2 .
2. زيادة مستويات بوتاسيوم المصورة .
3. نقصان ملحوظ في مستويات صوديوم المصورة .
4. زيادة مستويات الهرمون الموجه لقشر الكظر .

5- البيبتيدات المدرة للصوديوم:
هي مجموعة من البيبتيدات الهرمونية التي تؤثر على حجم السوائل في الجسم والوظيفة القلبية الوعائية من خلال زيادة اطراح الصوديوم, توسيع الاوعية , معاكسة جملة الرنين- انجيوتنسين- الديستيرون.
ثلاث انواع من هذه البيبتيدات:
النوع الاول (أ) يفرز من العضلة البطينية.
النوع الثاني(ب) يفرز من العضلة البطينبة.
النوع الثالث (س) يفرز من الغشاء البطاني للأوعية
النوع الاول والثاني يفرز استجابة الى زيادة الضغط ضمن القلب, النوع الثالث يفرز استجابة الى ازدياد الضغط الوائي.
ان زيادة مستويات البيبتيدات المدرة للصوديوم تحدث كنتيجة للحالات التي تسبب زيادة في الحجم وارتفاع في الضغوطات القلبية, مثل (قصور القلب الاحتقاني, القصور الكلوي المزمن, استخدام المقبضات الوعائية, تسرع القلب الاذيني)
6- الهرمون المضاد لإفراز البول (ADH ) :
يقوم الوطاء بإنتاج الـ ( ADH ) و يتم تخزينه في الغدة النخامية الخلفية حيث تقوم الغدة النخامية الخلفية بإفراز الـ ( ADH ) في الدوران العام .
يؤثر الـ ( ADH ) على القناة الجامعة في الكلية لزيادة إعادة امتصاص الماء و إفراغ البول المكثف .
يقوم الـ (ADH) أيضاً بدور مقبض للأوعية الشريانية عن طريق زيادة المقاومة الوعائية مما يؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم .
يقوم الـ ( ADH ) بدور رئيسي في تنظيم التغيرات في أسمولية المصورة و الـ ( ECV ) .
العوامل التي تزيد من إفراز الـ ( ADH ) :
1. الزيادة في أسمولية المصورة التي تستشعر عن طريق مستقبلات الأسمولية التي تتوضع في الوطاء .
2. نقص الـ ( ECV ) التي تستشعر عن طريق مستقبلات الحجم التي تتوضع في الجملة الوعائية الرئوية و الأذين الأيسر .
3. انخفاض ضغط الدم التي تستشعرها مستقبلات الضغط .
4. الكرب و الألم .
5. الأدوية ( المورفينات ، و الباربيتورات ) .
6. الجراحة و التخدير .
العوامل التي تنقص إفراز الـ (ADH ) :
1. نقص أسمولية المصورة .
2. زيادة الـ ( ECV ) .
3. ارتفاع ضغط الدم .
4. بعض الأدوية ( فينيتوين " مضاد للصرع و لاضطراب نظم القلب "، و الكحول الإيثيلي ).
7- العطش:
بالاضافة الى الهرمون المضاد للادرار , يقوم العطش ايضا بتنظيم السائل الخارج الخلوي, يتم تحريض العطش بشكل اساسي من قبل نفس العوامل التي الي تزيد من افراز الهرمون المضاد الادرار :
1- زيادة اسمولولية البلزما
2- نقص الحجم
3- انخفاض الضغط
4- زيادة افراز الانجيوتنسين 2
5- جفاف الاغشية المخاطية



• إضطرابات السوائل و الشوارد:
إضطرابات توازن السوائل:
نقص حجم السوائل: مصطلح يشير إلى نقص في السوائل خارج الخلوية (ECF).
الأسباب:
يحدث نقص حجم السوائل نتيجة أسباب عديدة منها: النزف, الفقدان غير الطبيعي للسوائل عن طريق الجلد أو الجهاز الهضمي أو الجهاز البولي, وكذلك نتيجة نقص الوارد من السوائل.
آليات المعاوضة تتضمن زيادة تنبيه الجهاز العصبي الودي مما يؤدي إلى زيادة في معدل ضربات القلب
وزيادة القلوصية القلبية, زيادة المقاومة الوعائية, العطش, تحرر الهرمون المضاد للإدرار إضافة إلى تحرر هرمون الألدوستيرون.
إستمرار نقص حجم السوائل لمدة طويلة قد يؤدي إلى تطور قصور كلوي حاد.
المظاهر السريرية:
عند وجود نقص في حجم السوائل, يلاحظ العديد من الأعراض مثل الدوخة, الوهن, التعب, فقدان الشهية, الغثيان, الإقياء, العطش, التخليط , الإمساك, و شح البول.
بالفحص السريري يلاحظ هبوط في الضغط الشرياني, زيادة في معدل ضربات القلب, تجفاف, اللسان المثلم, زيادة درجة الحرارة, وفقدان الوزن.
نقص حجم السوائل يؤدي إلى هبوط في الضغط الوريدي المركزي, ونقص الضغط الشرياني الرئوي, ونقص في النتاج القلبي.
الإختبارات التشخيصية:
هناك العديد من الإختبارات ومنها:
إختبار تركيز الشوارد بالمصل: النتيجة تعتمد على نمط فقدان السوائل, فنقص البوتاسيوم يحدث في الفقدان عن طريق الجهاز الهضمي والبولي. أما فرط البوتاسيوم فيحدث في حال نقص الكفاءة الكلوية. فرط الصوديوم يحدث في حال فقدان السوائل غير المحسوس أو فقدان السوائل من خلال التعرق. نقص الصوديوم يحدث في الأنماط العديدة لنقص حجم السوائل وذلك نتيجة لزيادة العطش وزيادة تحرر الهرمون المضاد للإدرارمما يزيد من إدخال الماء وإحتباسه, وبالتالي يقلل من صوديوم المصل.
التدبير:
1) الإماهة الوريدية :
المحاليل البلورانية:
المحلول الملحي متساوي التوتر: يستخدم لمعاكسة الفقدان غير الطبيعي للسوائل.
المحاليل الملحية الشاردية: تزود المريض بالعديد من الشوارد مثل البوتاسيوم والكالسيوم.
محاليل الدكستروز والماء: تزود الجسم بالماء فقط وتتوزع في الحيز داخل الخلوي و الحيز خارج الخلوي, وتستخدم لمعالجة نقص حجم السوائل الكلي فقط.
المحاليل الغروانية:
الدم ومشتقاته.
بدائل البلازما: مثل الديكستران والتي تزيد الحجم داخل الوعائي في السوائل خارج الخلوية.

2) الإماهة الفموية: تستخدم محاليل الإماهة الفموية لمعالجة نقص حجم السوائل المتوسطة أو الخفيفة الناتجة عن الإسهال أو الإقياء. تحتوي هذه المحاليل على كميات متنوعة من السكروالصوديوم والبوتاسيوم وبعض أشكال الدوارئ.
3) معالجة السبب: مثل إيقاف النزف الدموي الشديد.

التشاخيص والمداخلات التمريضية:
نقص حجم السوائل مرتبط بفقدان السوائل أو بنقص الوارد.
الهدف : حجم السوائل والشوارد لدى المريض ضمن الحدود الطبيعية , حجم البول 0.5مل\كغ\سا. لايوجد علامات لنقص الحجم (تخدد اللسان) الضغط ضمن الحدود الطبيعية,.
التداخلات:
1. ملراقبة الصادر والوارد الصادر يجب ان يساوي الوارد.ز
2. اعطاء السوائل الفموية
3. مراقبة علامات فرط الحجم مثل ( زلة تنفسية, تسرع اقلب, زيادة في CVP)
4. مراقبة فقدان السوائل لدى المريض التي قد تكون مختفية ( قياس محيط البطن والطراف)
5. وضع المريض الصدمة الاستلقاء الضهري مع رفع القدمين بزاوية 45 لتحسين العود الوريدي.
6. مراقبة فرط علامات فرط البوتاسيوم عند المرضى في حال نقل الدم , مراقبة علامات زيادة البوتاسيوم في التخطيط الكهربائي.

عدم فعالية تروية الأنسجة مرتبط بنقص الحجم.
الهدف: تروية الأنسجة بشكل جيد ويستدل عليها من خلال :الجلد دافئ وجاف, الضغط ضمن الحدود الطبيعية, النبض أقل من 100, الناتج البولي أكثرمن 0.5 مل/كغ/سا, عودة إمتلاء الشعيرات الدموية أقل من 2 ثانية.
التداخلات التمريضية:
1- مراقبة علامات نقص التروية الدماغية ( دوار, غشي, تخليط, تململ, ......)
2- حماية المريض الذي يعاني من الداوار والوهن أو التخليط من خلال رفع حواجز السرير, وإقفال عجلاته.
3- لتجنب توسع الأوعية , معالجة درجة الحرارة بسرعة, وتغطية المريض بغطاء أبيض للمحافظة على حرارة الجسم.
4- مراقبة الصادر والوارد من السوائل, وفي حال كان أقل من 0.5 مل/كغ/سا , يجب تنبيه الطبيب , فاستمرار نقص النتاج البولي قد يكون ناتج عن نقص تروية الكليتين والقصور الكلوي الحاد.
5- تقييم زمن إمتلاء الشعيرات الدموية, يجب أن تكون أقل أو تساوي 2 ثانية.
6- جس النبض المحيطي في الأطراف (الكعبري, العضدي, ظهر القدم, والظنبوبي الخلفي).

فرط الحجم: هي زيادة في حجم السوائل خارج الخلوية, وتحدث نتيجة:
1- التنبيه المزمن للكليتين من أجل المحافظة على الماء و الصوديوم.
2- الوظيفة غير الطبيعية للكليتين, مع نقص في إطراح الصوديوم والماء.
3- إعطاء السوائل الوريدية بكثرة.
4- تحويل السوائل من الحيز داخل الخلوي إلى البلازما.

إن فرط حجم السوائل يمكن أن يسبب وذمة رئوية أو قصور قلب خاصة عند المرضى الذين يعانون من إضطرابات قلبية وعائية.
تتضمن آليات المعاوضة في فرط حجم السوائل, إفراز الببتيدات المدرة للصوديوم التي تؤدي إلى زيادة ترشيح وإطراح الصوديوم والماء في الكلية ونقص في إفراز الألدوستيرون.

التظاهرات السريرية: تتضمن تنفس سطحي, وزلة إضطجاعية.
الفحص الفيزيائي: يلاحظ وذمة وزيادة وزن, وإرتفاع الضغط الشرياني (هبوط ضغط في حال قصور القلب) , حبن, خراخر, وزيز, تسرع قلب, توسع في أوردة الرقبة.

الديناميكية الدموية: زيادة الضغط الوريدي المركزي, زيادة ضغط الشريان الرئوي.

الفحوصات التشخيصية:
1- الهيماتوكريت: ينقص بسبب نقص حجم الدم.
2- صوديوم المصل: ينقص في حال فرط الحجم الناتج عن إحتباس السوائل.
3- صورة الصدر الشعاعية: قد تشير إلى إحتقان في أوردة الرئة.

التدبير:
1- التقليل من الصوديوم والماء.
2- المدرات: يمكن أن تعطى فموياً أو وريدياً.
3- التحال الدموي وذلك في حال القصور الكلوي .

التشاخيص والمداخلات التمريضية:
زيادة حجم السوائل مرتبط بزيادة الوارد من الصوديوم والماء, أو بخلل في آليات التنظيم.
التداخلات التمريضية:
1- مراقبة الصادر والوارد من السوائل كل ساعة, يجب أن يكون أكثر من 0.5مل/كغ/سا.
2- ملاحظة وجود الوذمات في الأماكن التالية: أمام الظنبوب, في العجز,وتقييم درجة الوذمة.
3- قياس وزن المريض بشكل يومي.
4- تقييم القصة الغذائية بشكل دقيق, وتحديد وارد الصوديوم حسب وصفة الطبيب, مع الأخذ بعين الإعتبار الوارد من ملح الطعام.
5- تحديد وارد السوائل حسب وصفة الطبيب, وتقديم السوائل على شكل قطع ثلجية لتخفيف شعور المريض بالعطش.
6- الإهتمام بنظافة الفم بشكل مستمر لإبقاء الغشاء المخاطي رطب وسليم.
7- توثيق إستجابة المريض للمعالجة بالمدرات ( زيادة الناتج البولي, نقص في الأصوات التنفسية, نقص الوذمة).
8- مراقبة مؤشرات فقدان السوائل, الناتجة عن فرط المعالجة ( تعب, دوار, غشي, عطش, تخليط....).

عالي الخطورة لعدم سلامة الجلد مرتبط بالوذمة الناتجة عن فرط حجم السوائل.
الهدف: المحافظة على سلامة الجلد والأنسجة.
التداخلات التمريضية:
1- تقييم وتوثيق التروية الطرفية, وملاحظة اللون, الحرارة, الإمتلاء الشعري, النبض المحيطي.
2- تغيير وضعية المريض كل 2 ساعة على الأقل.
3- التأكد من سلامة المناطق المعرضة للإنضغاط مثل المرفق, العجز, والمناطق فوق البروزات العظمية.
4- إستخدام فرشة الهواء.
5- دعم الذراعين واليدين الوسائد, ورفع الساقين من أجل تخفيف الوذمة الإنطباعية.
6- معالجة القرحات الإنضغاطية بالضمادات المناسبة, وإعلام الطبيب بأماكن وجود القرحات الإنضغاطيةخاصة لدى المرضى المعرضين للخمج(مثبطي المناعة............)

الصوديوم:
من الهوابط الموجودة في السوائل خارج الخلوية , المستوى الطبيعي هو 135-145 مل مكافئ/لتر , نقص أو زيادة الصوديوم عادة ما يكون مع نقص أو زيادة الماء. الصوديوم هو مساهم أساسي في حلولية البلازما . مصادره: الغذاء, الأدوية, السوائل الوريدية. الحد الأدنى المطلوب يومياً هو 2 غ.

الوظيفة:
1- يشترك في مضخة الصوديوم-بوتاسيوم.
2- يساعد في تحديد حجم الدم.
3- يساعد في النقل العصبي والتقلصات العضلية.
4- يتحكم بالتنظيم الأولي لحجم السوائل خارج الخلوية.
5- له دور بتوزع المياه داخل الجسم.

نقص الصوديوم:
يحدث عندما يصبح مستوى الصوديوم في المصل أقل من 135 ميلي مول/لتر, ويحدث بسبب زيادة وارد السوائل الخالية من الصوديوم, أو فقدان السوائل الغنية بالصوديوم. والأعراض المرافقة لنقص الصوديوم تحدث نتيجة الوذمة الدماغية وزيادة الضغط داخل القحف.
التقييم:
المظاهر السريرية:
نقص الصوديوم المرافق لنقص الحجم خارج الخلوي: يحدث فيه سهولة الإستثارة, التخوف, الدوخة, تغيرات في الشخصية, هبوط ضغط إنتصابي, جفاف بالأغشية المخاطية, برودة ورطوبة الجلد, إرتعاش, إختلاجات, وسبات.
نقص الصوديوم المترافق بحجم خارج خلوي طبيعي أو متزايد: يحدث فيه صداع, إنهاك, لامبالاة, تخليط, وهن, وذمة, زيادة وزن, إرتفع في ضغط الدم, تشنجات, سبات.

الديناميكية الدموية:
نقص حجم السوائل خارج الخلوية: يحدث نقص في CVP, PAP, MAP.
زيادة حجم السوائل خارج الخلوية: زيادة ب CVP, PAP, MAP.

الفحوصات التشخيصية:
1- مستوى صوديوم المصل أقل من 135 ملمول/ لتر.
2- صوديوم البول أقل من 120 ملمول /لتر.

التدبير:
نقص الصوديوم المترافق بنقص حجم السوائل خارج الخلوية:
1- تعويض الصوديوم والسوائل المفقودة.
2- تعويض الشوارد الأخرى في حال نقصها مثل البوتاسيوم والبيكربونات.
3- تعويض السوائل الوريدية الملحية عالية التوتر.إذا كانت أعراض إنخفاض الصوديوم شديدة , فالهدف هو تصحيح الأعراض العصبية لدى المريض. قد تسرب المدرات العروائية مع المحاليل الملحية عالية التوتر لزيادة إطراح الماء وتجنب فرط الحجم خارج الخلوي.

نقص الصوديوم مع زيادة الحجم خارج الخلوي:
1- معالجة السبب.
2- المدرات العروائية: يجب تجنب المدرات الثيازيدية.
3- تحديد الوارد من الماء إلى 1000 مل/اليوم.

التشاخيص والمداخلات التمريضية:
نقص حجم السوائل مرتبط بالفقدان غير الطبيعي للسوائل, أو زيادة حجم السوائل مرتبط بزيادة الوارد من المحاليل منخفضة التوتر أو زيادة إحتباس الماء.
الهدف: العلامات الحيوية ضمن الطبيعي.
التداخلات التمريضية:
1- في حال تسريب المحاليل الملحية عالية التوتر, يجب تقييم علامات فرط الحجم داخل الأوعية (زلة تنفسية, تسرع قلب, تنفس سطحي, خراخر, زيادة الضغط الوريدي المركزي وضغط الشرياني الرئوي, وإرتفاع في الضغط الشرياني). في حال إعطاء سوائل ملحية بسرعة فقد يحدث إنكماش في كريات الدم الحمراء
2- التشاور مع الطبيب إذا استمرت الأعراض العصبية في حال تسريب كلور الصوديوم 3%.
3- التداخلات التمريضية الأخرى مشابهة لتداخلات نقص حجم السوائل وزيادة حجم السوائل.

عدم فعالية الحماية مرتبط بتغيرات عصبية حسية الناتجة عن نقص الصوديوم أو التصحيح السريع لنقص الصوديوم.
الهدف: المريض متوجه للزمان والمكان والأشخاص.
التداخلات التمريضية:
1- تقييم وتوثيق مستوى وعي وتوجه المريض وحالته العصبية, وقياس العلامات الحيوية.
2- المحافظة على حواجز السرير مرفوعة وإقفال عجلات السرير.
3- إستخدام تقنية المعالجة بالواقع المتمثلة بوضع ساعة وروزناما بجانب سرير المريض.
4- مراقبة مستوى صوديوم المصل بشكل مستمر.
فرط الصوديوم: مستوى الصوديوم في الدم اكثر من 145ميلي مول/التر. قد ينتج عن فقدان الماء او عن بشكل نادر عن كسب الصوديوم. يسبب فرط الصوديوم فرط توتر السوائل خارج الخلوية. مما يؤدي الى تحول السوائل الى خارج الخلية وبالتالي نقص في اماهة الخلية. نقص اماهة الخلايا العصبية يؤدي الى اعراض متعلقة بالجهاز العصبي المركزي.
التقييم:
التظاهرات السريرية: عطش شديد, تعب تململ, تهيج , تغيرات في الحالة العقلية, بكاء عالي عند الرضيع,سبات.
الفحص الفيزيائي: حمى خفيفة, تهيج الجلد, وذمة محيطية ووذمة رئة(كسب الصوديوم).
هبوط ضغط انتصابي وتسرع قلب (فقدان الماء) زيادة التنبيه العضلي , منعكسات وترية عميقة, تشنج في العضلات. انخماص اليافوخ الامامي و غئؤر العينين عند الرضع.
هيماديناميكية الدم:
كسب الصوديوم: زيادة في CVP و PAP
في حال فقدان الماء : نقصان في CVP و PAP

الاختبارات التشخيصية:
الصوديوم اكثر من 145ميلي مول \التر.
صوديوم البول : ينقص في فقدان الماء عن طريق البول ( البولة التفه.....) يزداد في كسب الصوديوم.
التدبير:
1. تعويض الماء فموي او عن طريق الوريد في حال فقدان الماء . في حال الصوديم اكثر من 160 ميلي مول \التر, سكري 5% او المحليل الملحية منخفضة التوتر لتعويض فقدان الماء الصافي .
2. في حال كسب الصوديوم : المدرات مع تعويض الماء فمويا او وريديا.
3. ديزمُوبرِيسِين اسيتات (مدر بولي): لمعالجة البياة التفه.
4. معالجة السبب.
التشاخيص التمريضية والمداخلات:
عدم فعالية الحماية مرتبط في تغير الاحساسات الناتجة عن فرط الصوديوم او الذمة الدماغية الناتجة عم التبير السريع لفرط الصوديوم.
الهدف: المريض متوجه للزمان والمكان والاشخاص
التداخلات :
1. الوذمة الدماغية قد تحدث نتيجة التدبير السريع لفرط الصوديوم لذلك يجب مراقبة مستوى الصوديوم بالدم بشكل مستمر.
2. تقييم اعراض وعلامات الوذمة الدماغية : نوام , صداع, قمه, اقياء , ارتفاع الضغط, انخفاض النبض.
3. تقييم مستوى الوعي و التوجه والحالة العصبية عند المريض وقياس العلامات الحيوية.
4. رفع حواجز السرير و ابقائه فس مستوى منخفض مع قفل العجلات.
5. إستخدام تقنية المعالجة بالواقع المتمثلة بوضع ساعة وروزناما بجانب سرير المريض.
6. في حال حدوث الاختلاجات يجب المحافضة على مجرى الهواء من خلال استخدام ايرواي بالحجم المناسب.

البوتاسيوم
من الهوابط داخل الخلوية, من الكترونات الرئيسية في الحيز داخل الخلوي, 98% من بوتاسيوم الجسم يوجد في الحيز داخل الخلوي و2% خارج خلوي. تلعب دور هام في الوظيفة العصبية العضلية. ينتقل البوتاسيوم بشكل مستمر من داخل الخلية الى خارجها تبعا لاحتياجات الجسم تحت تأثير مضخة الصوديوم- بوتاسيوم. المعدل الطبيغي في الجسم 3.5 4.5 ميلي مكافئ \التر. تلعب الكلية دور هام في توازن البوتاسيوم من خلال 80-90% من البوتاسيوم اليومي يطرح عن طريق الكلية. 20% الباقية يتم التخلص منها عن طريق الامعاء و الغدد العرقية. مصادره : الغذاء , الفواكه و الخضار , السوائل الوريدية, والادوية.
الوضيفة
1. المحافضة على حلولية السوائل داخل الخلوية
2. يلعب دور هام في النقل العصبي و التقلصات العضلية.
3. يحافظ على التوازن الحمضي القلوي
4. له دور في اسقلاب الدسم والبروتين والكربوهيدرات
5. يؤثر على فعالية العضلات الهيكلية والعضلة القلبية.
نقص البوتاسيوم: يحدث نقص البوتاسيوم بسبب زيادة فقدان البوتاسيوم من الجسم اوبسبب انتقال البوتاسيوم الى داخل الخلية , ونادرا مايحدث بسبب نقص الوارد من البوتاسيوم.
الامراض التي تسبب نقص في الحجم (مثل فقدان عن طريق الجهاز الهضمي) تنبه افراز الديسترون مما يؤدي الى زيادة فقدان البوتاسيوم عن طريق البول.نقص المغنزيوم قد يؤدي الى حدوث نقص البوتاسيوم بسبب انتقال البوتاسيوم الى خارج الخلية وزيادة اطراحها عن طريق البول. التغيرات في مستوى البوتاسيوم المصل يعكس تغيرات في بوتاسيوم الحيز خارج الخلوي, وليس بالضرورة في المستوى الكلي بالجسم.
التضاهرات السريرية:
تعب, وهن عضلي , قمه , اقياء, انسداد بالامعاء , امساك, نقص في تركيز البول, (مثل الييلة التفه كلوية المنشأ) . في الحالات الشديدة يسبب اضطرابات في النضم ,نقص في التهوية, ورعاش.
الفحص الفيزيائي: نقص في سماع الاصوات المعوية ناتجة عن ضعف العضلات الملساء, نبض ضعيف وغير منتضم, نقص في المقوية العضلية.
التشاخيص المخبرية:
مستوى البوتاسيوم في المصل اقل من 3.5ميلي مول/اليتر.
بوتاسيوم البول اكثر من 20 ميلي مول / اليتر, يشير الى فقدان البوتاسيوم في البول.
تخطيط القلب: انخفاض في القطعة ST, الموجةTمتسطحة, اضطرابات في نضم البطين.



التدبير:
1. معالجة السبب.
2. زيادة استهلاك البوتاسيوم من خلال الطعام.
3. تعويض البوتاسيوم: فمويا (من خلال الادوية اة الحمية عالية البوتاسيوم). او عن طريق الوريد الجرعة اليومية 40-80 مياي مول تقسم الى عدة جرعات.
4. بدائل املاح كلور البوتاسيوم: يمكن ان تستخدم لدعم الوارد من البوتاسيوم (ملقة صغيرة تقريبا تساوي 60 ميلي مول من البوتاسيوم)
5. المدرات الحافضة للبوتاسيوم: قد تعطى كبديل لتعويض البوتاسيوم.
التشخيص والتداخلات التمريضية:
نقص النتاج القلبي مرتبط في تغيرات في النظم القلبية(خطر اضطرابات في نضم البيطينين) الناتجة عن نقص البوتاسيوم او عن التدبير السريع للبوتاسيوم(فرط البوتاسيوم)
الهدف: لايوجد اضطرابات في النضم القلبية . النبض منتظم. بوتاسيوم المصل ضمن الحدود الطبيعية.
التداخلات:
1. اعطاء البوتاسيوم الوريدي حسب التعليمات, مع تجنب اعطائه بسرعة لانه يسبب خطر على حياة المريض.
2. اعطاء البوتاسيوم الفموي حسب التعليمات.
3. تشجيع المريض على تناول الاغذية الغنية بالبةتاسيوم
4. يصعب تحديد علامات اضطرابات البوتاسيوم لدى المرضى في العناية المشددة, لذلك يجب مراقبة تخطيط القلب بشكل مستمرلكشف علامات استمرار نقص البوتاسيوم.
5. مراقبة بوتاسيوم المصل لدى المريض.
6. اعطاء البوتاسيوم بحذر عند المرضى الذين يتناولون المدرات الحافضة للبوتاسيوم ( مثل سبيرونولاكتون, تريامتيرين)
7. مراقبة المرضى في حال استمرار الخطر لنقص البوتاسيوم(اعطاء الانسولين, استخدام ادوية مُسْتَقْبِلَةٌ أَدْرينِيَّةٌ بِيتاوِيَّة, زيادة النتاج البولي , الاسهال , الاقياء)

عدم فعالية نموذج النوم مرتبط بالضعف او الرعاش في العضلات التنفسية في الحالات الشديدة( 2-2.5ميلي مول /اليتر)
الهدف: نموذج النوم فعال يستدل عليه من خلال التنفس الطبيعي ومعدل التنفس من 12-20 حركة بالدقيقة.
التداخلات:
1. تقييم نموذج التنفس عند المريض بشكل مستمر
2. ابقاء جهاز الانعاش القلبي الرئوي بجانب السرير في الحالات الشديدة
3. تغيير وضعية المريض كل 2 ساعة لمنع ركودة المفرزات , سحب المفرزات عند الحاجة.

فرط البوتاسيوم: مستوى البوتاسيوم اكثر من 5 ميلي مول /اليتير. تحدث بسبب زيادة الوارد من البوتاسيوم , او نقص اطراح البوتاسيوم في البول , او انتقال البوتاسيوم خارج الخلايا الناتجة عن نقص في الانسولين او زيادة تَقْويض او الحماضات.
التقييم:
التضاهرات السريرية: تهيج , قلق, مغص بطني, اسهال , ضعف(خاصة في الاطراف السفلية) .
الفحص الفيزيائي: نبض غير منتظم, توقف قلب في الحالات الشديدة والمفاجئة.
الاختبارات التشخيصية:
بوتاسيوم المصل اكثر من 5 ميلي مول/ اليتر.
تخطيط القلب: موجة Tطويلة ورفيعة. المسافة RR متطاولة. ٍST منخفضة. المركب QRSعريض. نقص في موجة p.
التدبير:
الحقن الوريدي لغلوكونات الكالسيوم: لمعاكسة التاثيرات العصبية العضلية و القلبية الناتجة عن فرط البوتاسيوم.
الحقن الوريدي للغلوكوز والانسولين: يؤدي الى دخول البوتاسيوم الى داخل الخلية. بشكل مؤقت , تقريبا حوالي 6 ساعات.
الحقن الوريدي لبيكربونات الصوديوم : يساعد عل دخول البوتاسيوم الى داخل الخلية, بشكل مؤقت .حوالي 2 ساعة.
التحال الدموي: لازالة البوتاسيوم من الجسم . اكثر الطرق فاعلية

التشاخيص والمداخلات التمريضية:
نقص النتاج القلبي ( او عالي الخطورة) مرتبط في تغيرات في النظم القلبية او التدبير السريع لفرط البوتاسيوم التي تؤدي الى نقص الوتاسيوم.
الهدف:
لايوجد تغيرات تخطيطية:.
التداخلات:
1. مراقبة الصادر والوارد واستشارة الطبيب في حال كان النتاج البولي اقل من 0.5مل\كغ\سا.
2. مراقبة علامات فرط البوتاسيوم , وكذلك علامات نقص البوتاسيوم خاصة بعد المعالجة.تقييم مصادر البوتاسيوم مثل الادوية (بنسلسنG) او نقل الدم (يزداد معدل البوتاسيوم في الدم المحفوض بسبب تحطم الكريات الحمر الذي يئدي الى انتشار الكريات الحمر), النزف الهضمي,او الحالات التي تزيد من تقويض مثل الانتان و الاورام.
3. مراقبة بوتاسيوم المصل بشكل مستمر مع استشارة الطبيب في حال أي تغيرات غير طبيعية, مراقبة الاختبارات الاخرى المرافقة مثل الكرياتينين , و السكر.
4. مراقبة علامات نقص البوتاسيوم في تخطيط القلب الكهربائي التي قد تحصل نتيجة المعالجة , او علامات فرط البوتاسيوم واخبار الطبيب عن أي تغيرات.
5. اعطاء السكريات و الانسولين حسب التعليمات . في حال اعطاء السكريات هذا سوف يحرض افراز الانسولين داخلي المنشأ ويساعد على خفض البوتاسيوم.
6. اعطاء غلوكونات الكالسيوم حسب التعليمات , اعطائه باستمرار للمرضى الذين يتعالجون بالديجيتال لانه من الممكن حدوث تسمم بالديخيتال.

التوازن الحمض القلوي:
ان طبيعة سوائل الجسم يجب ان تكون في وسط قلوي بشكل خفيف. ان PH الطبيعي لسوائل الجسم من7.35 الى7.45 . تنتج الحماض عن العمليات الاستقلابية في الجسم. العديد من اجهزة الجسم تساعد على التوازن الحمضي القلوي , منها الدوارئ , النظام التنفسي , والنظام الكلوي . تساعد الدوارئ على الحفاظ في التوازن الحمضي القلوي من خلال تعديل الحمض او الاساس الفائض. الكليتين و الرئتين تساعد على الحفاض في التوازن الحمضي القلوي من خلال طرح او اعادة امتصاص الحمض و الاساس.
تنظيم التوازن الحمضي القلوي:
الدوارئ: تمنع الدوارئ زيادة او نقصان في PH من خلال التخلص او نشر شوارد الهيدروجين. في حال زيادة شوارد الهيدروجين ترتبط الدوارئ مع شوارد اهيدروجين لتمنع حدوث التغيرات في PH. في حال اصبحت سوائل الجسم شديدة القلوية , تقوم الدوارئ بنشر شوارد الهيدرجين وبالتالي تعيد الى PH الوضع الطبيعي. يحدث عمل الدوارئ بشكل مباشر , لكنها تمتلك قدرة محددة على الحفاظ على المستوى الطبيعي للتوازن الحمضي القلوي.
ان الدارئة الرئيسية في السوائل خارج الخلوية هي دارئة /البيكربونات(HCO3_) وحمض الكربون/ عند دخول حمض قوي الى الجسم مثل حمض كلور الماء (HCl) يتحد البيكربونات معها ليشكل حمض ضعيف وبالتالي يحصل تغير طفيف على PH
NAHCO3 + HCL H2CO3 + NACL
في حال دخول اساس قوي مثل هيدروكسيد الصوديوم يرتبط مع حمض الكربون ليشكل اساس ضعيف
NAOH + H2CO3 NAHCO3+ H2O
وهكذا يبقى PH ضمن الحدود الطبيعية.
تتفاوت كمية البيكربونات وثاني اؤكسيد الكربون في الجسم , ان المعدل الطبيعي هو 20جزء من البكربونات الى 1 جزء من ثاني اؤكسيد الكربون , هذا المعدل يحافظ على المعدل الطبيعي لل PH. دخول حمض قوي الى السائل خارج الخلوي سوف يؤدي الى تغير في معدل البيكربونات الناتجة عن تعديل الحمض ممايؤدي الى انخفاض في PH , هذه الحالة تدعى حماض. كما هذا المعدل يمكن ان يتغير في حال اضافة اساس قوي الى السائل خارج الخلوي , حيث يحدث نقص في حمض الكربون ناتج عن ارتباطه في الاساس , في هذه الحالة يرتفع PHمسبب حدوث قلاء. بالاضافة الى دارئة البيكربونات-حمض الكربون , تعمل بروتينلت البلازما , الهيموجلوبين, والفوسفات كدوارئ اخرى في تنظيم PH.
التنظيم التنفسي:
CO2+ H2O H2CO3
تعمل الرئتين على تنظيم التوازن الحمضي القلوي من خلال التخلص او الاحتفاض في ثاني اؤكسيد الكربون . تتحد الماء مع ثاني اؤكسيد الكربون ليشكل حمض الكربون , وبالعكس ان تفكك حمض الكربون سوف يؤدي الى انتاج الماء و ثاني اؤكسيد الكربون.
تنظم الرئتين التوازن الحمضي القلوي من خلال التحكم في معدل وعمق التنفس . ان استجابة الرئتين الى تغيرات في PH تكون سريعة , تحدث خلال دقيقة واحدة. ينبه ثاني اوكسيد الكربون مركز النفس . في حال ارتفاع معدل حمض الكربون وثاني اكسيد الكربون في الدم سوف يتنبه مركز التنفس وبالتالي سوف يزداد معدل وعمق التنفس . وبالتالي سوف يتم اطراح ثاني اوكسيد الكربون وبالتالي انخفاض في مستوى حمض الكربون. وبالعكس : عندما يزداد معدل البيكربونات في الدم , يصبح التنفس اقل عمق وابطأ. هذا يسبب زيادة في معدل ثاني اوكسيد الكربون وحمض الكربون , زالتخلص من الفائض من البيكربونات.
يقاس ثاني اوكسيد الكربون في الدم من خلال الضغط الخزيئي لثاني اوكسيد الكربون في الدم, PaCO2هو الضغط الجزييئي لثاني اؤكسيد الكربون في الدم الشرياني, PCO2 هو الضغط الجزيئي لثاني اؤكسيد الكربون في الدم الوريدي. النسبة الطبيعية لثاني اوكسيد الكربون في الدم الشرياني هي 45الى 35.
التنظيم الكلوي:
H + HCO3 H2CO3
على الرغم من التنظيم التنفسي و الدوارئ للتوازن الحمضي القلوي , فان الكلية تعمل دور اساسي في التنظيم الحمضي القلوي ايضا. الكلية ابطا استجابة للتغيرات الحاصلة على PH, حيث تتطلب ساعات الى ايام لتصحيح التوازن الحمضي القلوي. حيث تكون اكثر نوعية واكثر ديمومة.
تعمل الكلية على تصحيح التوازن الحمضي القلوي من خلال الحتفاض او طرح البكربونات وشوارد الهيدلروجين. في حال حدوث زيادة في شوارد الهيدروجين وهبوط PH (حماض) ., الكلية تقوم باعادة امتصاص البكربونات وطرح شوارد الهيدروجين.
في حال لقلاء وارتفاع PH تقوم الكلية بطرح البكربونات و اعادة امتصاص الهيدروجين. المستوى الطبيعي للبكربونات هو 22الى26 ميلي مكافئ /اليتر.

اضطرابات التوازن الحامضي القلوي:
الحماض التنفسي: يحدث كنتيجة نقص تهوية الاسناخ الرئوية الذي يؤدي الى زيادة في تركيز ثاني اؤكسيد الكربون في الدم الشرياني , اكثر من 40 ميلي ليتر زئبقي . و PH اقل من 7.40.
ان التغيرات الحاصلة على الضغط الجزيئي لثاني اكسيد الكربون ناتجة عن اضطرابات في التهوية السنخية. بشكل طبيعي ان كمية المطروحة من ثاني اكسيد الكربون تساوس الكمية الناتجة . في حال زيادة كمية ثاني اوكسيد الكربون الناتجة تفشل الرئتين في التخلص من الكمية اللازمة
للمحافضة على PaCO2 ضمن الحدود الطبيعية .
ان درجة التغير في PH الناتجة عن زيادة PaCO2 تعتمد على بداية وسرعة قدرة الجسم على المعاوضة من خلال الدوارئ و الكليتين. على الرغم من عمل الدوارئ بشكل مباشر الا انها غير كافية للمحافضة على PH الطبيعي في حال ارتفاع PaCO2 . المعاوضة الكلوية تحتاج الى ساعات او ايام, وبالتالي حدوث حماض الحماض التنفسي.
الاسباب:
1. اضطرابات في الرئة او الصدر (التهاب الرئة الشديد, استرواح الصدر)
2. زيادة المقاومة في مجرى الهواء (انسداد في الطرق التنفسية العلوية, التخدير)
3. اسباب استقلابية ( حمية عالية الكربوهيدرات)
4. اسباب جهازية ( توقف القلب)
5. التهوية الالية ( زيادة انتاج CO2)
التظاهرات السريرية: قلق تململ, تهيج, تخليط, نوم , ذهان, وهلوسات, ضلالات وهذيان
الفحص الفيزيائي: زيادة في معدل القلب , زيادة في معدل التنفس , تعرق غزير, زرقة , فرط الكربون الشديد يسبب توسع في الاوعية الدماغية ممايؤدي الى زيادة الضغط داخل القحف مع وذمة حليمية.
التدبير
1. اعادة التوازن الحامضي القلوي من خلال دعم الوظيفة التنفسية.
2. معالجة السبب
التشاخيص والتداخلات التمرضية:
1. ضعف التبادل الغازي مرتبط بنقص تهوية الاسناخ الرئوية الناتجة عن العملية الامراضية
التداخلات التمريضية:
1. تقييم وتوثيق التنفس: المعدل , العمق, الانتظام, واستخدام العضلات المساعدة.
2. تقييم وتوثيق علامات ضيق التنفس : تململ , قلق, تخليط, تسرع نفس اكثر من 22 حركة بالدقيقة.
3. وضع المريض بوضعية مناسبة لتحسين التبادل الغازي , عادة نصف فاولر تساعد على تمدد الصدر بشكل كافي.
4. ازالة المفرزات من خلال تشجيع المريض على السعال او من خلال سحب المفرزات . وضعية الانبطاح تساعد المريض على ازالة المفرزات.
5. في حال التهوية الالية : يجب مراقبة الاعدادات , مكان الانبوب, تتابع الحركات التنفسية بين الالة والمريض وذروة الضغط داخل الطريق الهوائي.
6. مراقبة تمدد واصوات الامعاء لمنع تحديد انتقال الحجاب الحاجز الناتج عن الضغط داخل البطن.
2. عدم فعالية نموذج النوم مرتبط في التداخلات العلاجية المتكررة
القلاء التنفسي:
يحدث القلاء التنفسي نتيجة زيادة معدل التهوية السنخية (فرط تهوية الاسناخ الرئوية) , يتميز القلاء التنفسي بزيادة الضغط الجزيئي لثاني اؤكسيد الكربون (اكثر من 40 ميلي زئبقي) و PH اكثر من 7.40. تحدث فرط التهوية السنخية كنتيجة للقلق و كذلك في متلازمة فرط التهوية , بالاضافة الى العديد من الامراض النفسية التي يمكن ان تسبب نقص الكربنة الحاد. ان الارتفاع في PH يعدل لدرجة قليلة من قبل الدوارئ داخل الخلية لمعاوضة نقص في ثاني اوكسيد الكربون وزيادة الاساس . تقوم الدوارئ بنشر شوارد الهيدروجين التى تنقص من تركيز البيكربونات. الاستجابة الكلوية للقلاء التنفسي تحتاج الى عدة أيام أو ساعات , مما يؤدي إلى حدوث قلاء تنفسي قبل المعاوضة الكلوية.
الاسباب:
تنبيه المستقبلات الرئوية او الجنب: (الصمات الرئوية, تنفس متهيج)
تنبيه مركز التنفس: ( قلق , ورم داخل الدماغ)
فرط التهوية ناتج عن التهوية الآلية أو عن أسباب نفسية المنشأ( حرارة , إمراض الكبد)
التظاهرات السريرية: دوخة , دوار, قلق , نشوة, خفقان, تنميل حول الفم, الألم الصدري , قمه, اقياء. في الحالات الشديدة قد يحدث تخليط تخليط , تقلصات عضلية , غشي.
الفحص الفيزيائي: تنفس سريع وعميق.
التدبير:
معالجة السبب
طمأنة المريض في حال كان ناتج عن القلق
التهوية الالية: انقاص معدل او الحجم الجاري
الادوية: المهدأات و المسكنات
التشاخيص والتداخلات التمريضية:
عدم فعالية نموذج التنفس مرتبط فرط التهويةالناتجة عن القلق.
التداخلات
1 تشجيع المريض على التنفس ببطئ من خلال تقليد نموذج التنفس للممرض
2 مراقبة النظم القلبي واخبار الطبيب في حال حدوث اضطرابات في النظم
3 اعطاء المسكنات والمهدأات حسب التعليمات
4 جعل المريض يتنفس داخل كيس من الورق لزيادة كمية ثاني اوكسيد الكربون الداخل عن طريق التنفس.
5 التأكد من سلامة بعد عودة نموذج التنفس الى الطبيعي . يسبب فرط التهوية التعب للمريض.
الحماض الاستقلابي:
ينتج بشكل اولي اساسي عن نقص في بيكربونات البلازما , بيكربونات البلازما أقل من 24 مل مكافئ / لتر . PH<7.40 . النقص في مستوى البيكربونات يكون بسبب الآليات التالية:
1- زيادة تركيز شوارد الهيدروجين في شكل الأحماض غير الطيارة مثل الحماض الكيتوني المترافق مع الكحوليى والسكري والحماض اللبني.
2- فقدان في الأساس مثل الإسهالات الشديدة وسوء الامتصاص المعوي.
3- زيادة إطراح الحمض من قبل الكليتين مثل القصور الكلوي الحاد و المزمن.

الأسباب:
1- الأمراض الكلوية مثل القصور الكلوي الحاد و الحماض الأنبوبي الكلوي.
2- فقدان الأساس كما في حالات الإسهالات وفغر الحالب.
3- الحماض الكيتوني كما في الداء السكري و الكحولية.
4- الحماض اللبني (القصور التنفسي والوهط الدوراني , الأدوية و الإنسمامات , الصدمة الإنتانية).
5- التسممات والإنسمامات الدوائية .

المظاهر السريرية: يلاحظ على المريض صداع, غثيان, إقياء, إسهال, تغير في مستوى الوعي المتراوح بين التعب والتخليط إلى الذهول والسبات.

التقييم الفيزيائي: نقص الضغط الدموي تسرع التنفس مما يؤدي إلى فرط تهوية سنخية, والذي قد يتطور إلى تنفس كوسمولس , ويكون الجلد بارد ورطب, مع وجود إضطراب نظم و حالة صدمة.

التشاخيص والتداخلات التمريضية
تخليط مرتبط باضطرابات الحمض القلوي
التداخلات
1. استخدام تقنية المعالجة الواقعية من خلال استخدام الصور المالوفة , المذكرات, الساعة ....
2. ابقاء حواجز السرير مرفوعة مع قفل العجلات
3. في حال السماح للمريض بمغادرة السرير يجب تذكيره بطلب المساعدة قبل مغادرة السرير
4. مساعدة المريض في الذهاب الى التواليت وذلك لمن حدوث السقوط
5. ابقاء الضوء الخفيف في الليل في حال كان المكان غير مالوف للمريض
6. في حال استمرار تخليط على الرغم من اعادة التوجيه , يجب زيادة مراقبة المريض مع اعلام الطبيب في استمرار التخليط.

القلاء الاستقلابي :
اضطراب يحدث عن زيادة بيكربونات المصل , اكثر من 24 ميلي مكافئ / اليتر . PH اكثر من 7.40 ناتج عن زيادة شوارد الهيدروجين او زيادة الوارد من الاساس. اكثر الاسباب شيوعا للقلاء الاستقلابي يمكن ان تصنف الى مجموعتين اساسيتين : نقص شوارد الكلور او نقص في شوارد البوتاسيوم مع زيادة كورتيكوستيرويد المعدني . هذا يترافق مع نقص في الحمض المعدي . المدرات البولية. فرط المعالجة في بيكربونات الصوديوم.
الاسباب:
1- الحالات المترافقة مع نقص في شوارد الكلور : اقياء, سحب المفرزات الهضمية , المدرات الثيازيدية.
2- الدوستيرونية: بشكل اولي (تضخم غدي) او ثانوي (ارتفاع الضغط الشديد , سرطان في الخلايا الكلوية)
3- زيادة الوارد من القلاء : قد يكون دوائي المنشأ ناتج عن فرط معالجة الحماض الاستقلابي ( يشاهد عادة في الانعاش القلبي الرئوي) . زيادة تناول بيكربونات الصوديوم ( خبز الصودا)
4- سوء استخدام الملينات
التضاهرات السريرية:
وهن عضلي , اضطرابات عضلية عصبية, ضعف في المنعكسات, بوال و عطش ناتج عن نقص البوتاسيوم. علامات نقص الحجم ( هبوط ضغط انتصابي , نقص في الضغط الوداجي, تطاول عودة الطوية الجلدية)
تخطيط القلب الكهربائي:
العديد من الاضطرابات الاذينية البطينية الناتجة عن نقص البوتاسيوم : تغيرات في الموجة T وظهور الموجة U.
التدبير:
تسيب السوائل الملحية الوريدية: تسريب السوائل الملحية متساوية التوتر قد تصحح الاضطرابات في شوارد الكلور في القلاأات الناتجة عن الفقدان المعوي او المدرات .
كلور البوتاسيوم : في حال نقص شوارد البوتاسيوم
مضادات الهيستامين: مثل الرانتديدين. التي تنقص من افراز حمض كلور الماء في الامعاء وبالتالي تمنع او تنقص من حدوث القلاء الاستقلابي الذي يمكن ان يحدث نتيجة سحب المفرزات المعدية .
التشاخيص والتداخلات التمريضية:
نقص النتاج القلبي مرتبط بتبدلات في كهربائية القلب ناتجة عن القلاء الاستقلابي في حال سحب المفرزات الهضمية او المدرات الطارحة للبوتاسيوم.
1- مراقبة القيم المخبرية
2- مراقبة تخطيط القلب
3- مراقبة التنفس في حال تسريب السوائل الملحية متساوية التوتر وخاصة عند مرضى قصور القلب الاحتقاني
4- مراقبة مستوى ابوتاسيوم خاصة عند المرضى المعالجين بالديجيتال
5- قياس وتوثيق السوائل المعدية المسحوبة
6- قياس الوزن بشكل يومي
7- إعطاء مضادات الهيستامين حسب إرشادات الطبيب

المراجع:
1. Heitz & Horne: Pocket Guide to Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Balance, 5th ed., Copyright © 2005 Mosby, An Imprint of Elsevier
2. Arthur C. Guyton, M.D.1919–2003 TEXTBOOK OF MEDICAL PHYSIOLOGY
3. Book Brunner & Suddarth - Textbook of Medical-Surgical Nursing

[ندى نحلاوي]

المصدر:https://www.facebook.com/permalink.p...31523667032949