استخدام الأوتاد في ترميم الأسنان المعالجة لبياً

[د.اسماعيل البغدادي]

بسم الله الرحمن الرحيم
مقدمة :
تدبير الأسنان بعد المعالجة اللبية والحفاظ عليها :
management and maintenance of the tooth after treatment
ترميم الأسنان بعد المعالجة اللبية :
postoperative restoration
لا تعتبر الحشوة القنيوية الجيدة ضمانا لأداء وظيفي طويل الأمد من دون ألم وحصول الشفاء حول الذروي إذا لم تتم حماية السن والحشوة الجذرية مباشرة .
يمكن لمعالجة القناة الجذرية السنية أن تفشل بسبب:
·الكسر.
·نكس الإنتان و دخول سوائل مغذية عن طريق الفم.
Periapical radiograph view demonstrating the furcation bone defect and the root perforation.6
Furcation area defect.6
ويمكن للترميم الملائم التاجي أن يحمي السن تجاه كلا العاملين.
-بالنسبة للأسنان الخلفية : يمكن ببساطة إجراء الترميمات باستخدام الأملغم أو الكومبوزيت الممتد بشكل جيد ضمن الأقنية و المرتبط بنظام إلصاق معاصر.
-إن التيجان والأوتاد المؤقتة عرضة للتسرب المجهري الحفافي التاجي. وبشكل مثالي يجب ختم السن الأمامي بواسطة حشوة تاجية بسيطة ريثما يتم تحضير قلب ووتد مصبوب مثبت بالإسمنت. أو يمكن استخدام قلب ووتد مباشرة بعد إجراء المعالجة اللبية .
-يجب أن تزود التيجان بـحماية أكيدة للنسج السنية للحفاظ عليها من الكسر.
-يترافق تحضير القناة لاستقبال وتد بشكل متواتر مع انثقاب وإضعاف الجذر، وهما سببان رئيسيان للفشل، ويزداد الوعي لعدم استخدام الأوتاد إلا في حالة الضرورة من أجل دعم الترميم التاجي والحفاظ عليه.
-يمكن للترميمات الواقية البلاستيكية التي تختم بشكل جيد و ملائم لعدة سنوات ولكن يجب عدم تأخير الترميم النهائي الواقي والذي يحقق ختم مثالي إذا كان السن عرضة للفقد لأسباب غير لبية.
استخدام الأوتاد
لمحة تاريخية:
Historical review:
تم تسجيل طرق متنوعة لترميم الأسنان مستأصلة اللب لأكثر من 200 عام.
- في عام 1747 وصف Pierre fauchard إجراءاً تُستخدم فيه جذور الأسنان العلوية الأمامية لترميم أسنان مفردة والتعويض عن أسنان متعددة .
- تم تصنيع أوتاد ذهبية أو فضية، ووُضعَت في القناة الجذرية باستخدام لاصق حراري يسمى مصطكا mastic .
وقد شهد Fauchard على طول عمر هذه الترميمات : [ الأسنان والتعويضات الاصطناعية المثبتة باستخدام الأوتاد والأسلاك الذهبية تبقى بشكل أفضل من تعويضات أخرى وهي أحياناً تبقى 15- 20 سنة وحتى أكثر من ذلك دون الحاجة لاستبدالها، أما استخدام الحرير والخيوط الشائع لربط كل أنواع الأسنان والقطع الاصطناعية لا يدوم طويلا ].
- وفي أيام Fauchard كانت التيجان المستخدمة في التعويض تُصنع من العظم والعاج وأسنان الحيوانات وتيجان الأسنان الطبيعية السليمة، وقد تراجع استخدام هذه المواد الطبيعية وتم استبدالها بالخزف .
- استخدِم المحور pivot المشار إليه هذه الأيام بتعبير وتد post لتثبيت تيجان الخزف الاصطناعية في قناة الجذر وتمت الإشارة للجمع بين الوتد والتاج باسم pivot crown .
- وُصِفت تيجان البورسلين مع الأوتاد في بديات القرن الثامن عشر من قبل الطبيب الباريسي المشهور Duboies de chemant ، وقد أصبح وضع وتد للتيجان الاصطناعية الطريقة الأكثر شيوعاً لاستبدال الأسنان الطبيعية، وتم التبليغ عنه كأفضل ما يمكن استخدامه من قبل chapin harris في The Dental Art 1893.
- في المراحل المبكرة استخدمت أخشاب التوابل و الأبيض الريفي seasoned wood white hickory لصنع الأوتاد في الولايات المتحدة وكان يتم تكييف الوتد داخل كل التيجان الخزفية وكذلك ضمن القناة الجذرية وعندما يتشرب الوتد بالرطوبة يتم تثبيته في مكانه.
بشكل مفاجئ بلّغ Prothero عن إزالة تيجان لثنيتين مثبتان بأوتاد خشبية ومستخدمة بنجاح لمدة 18 سنة، وكنتيجة لذلك تم صنع تيجان وأوتاد بالجمع بين الخشب والمعدن، ثم تم استخدام أوتاد مصنوعة بشكل كامل من المعدن وذات قوة تحمل أكبر .
تم تثبيت الأوتاد المعدنية بطرق متعددة مثل الدبابيس و الخيوط و تخشين السطح والتصاميم المشطورة التي زودت بتثبيت ميكانيكي ذاتي.
لسوء الحظ لم تتوافر إسمنتات ملائمة لهؤلاء الممارسين المبكرين، حيث كانت مثل هذه الإسمنتات لتعزز ثبات الوتد وتخفض سحل الجذر الناتج عن حركة الأوتاد المعدنية داخل القناة .
وقد قدمت Dental phsiology & surgry أحد أفضل الأوتاد السنية في مقال من كتابة Sir John Tomes في عام 1849.
حيث يطابق قطر وتد Tomes وطوله المبادئ الحالية في صنع الأوتاد .
وقد ترافقت المعالجة اللبية من قبل هؤلاء الأوائل بجهود صغرى في تنظيف وتشكيل وسد القناة، كما أدى استخدام الأوتاد الخشبية المتكرر في الأقنية الفارغة إلى نوبات متكررة من التورم والألم .
ألم وتورم مترافق مع سن تم تتويجه مؤخرا مع معالجة لبية غير كاملة.
مهما يكن لقد سمحت الأوتاد الخشبية بنفوذ ما يدعى بسوائل الجسم المرضية morbid humors، حيث يَسمح وجود أي ثلم في الوتد أو في القناة الجذرية بتشكيل طريق للقيح الناتج عن النسج حول الجذرية. وعلى الرغم من أن العديد من طرق الترميم المستخدمة اليوم قد بدأت في الثمانينات وبداية التسعينات فقد كانت المعالجة اللبية المثالية مهملة حتى سنوات متأخرة .
حاليا تطورت مظاهر كل من المعالجة اللبية وكذلك المعالجة التعويضية بشكل مهم، وتم تطوير مواد وتقنيات جديدة، وأصبح لدينا جسد حقيقي للمعرفة العلمية يتم على أساسه أخذ قرارات المعالجة السريرية .
الهدف من هذا البحث هو الإجابة على الأسئلة المطروحة غالبا عندما تتضمن المعالجة السنية الأسنان مستأصلة اللب، ووصف التقنيات الشائعة المستخدمة عند ترميم الأسنان المعالجة لبياُ.
سوف يتم دعم النقاش بأدلة علمية عند الإمكان .
1: هل من الضروري تتويج الأسنان المعالجة لبيا؟
1 : Should crowns be placed on endodontically treated teeth?
وُجد أن الترميمات التي تشمل حدبات الأسنان الخلفية المعالجة لبيا تزيد من عمر الأسنان السريري، وبهذا يجب تتويج الأسنان الخلفية المعالجة لبيا والتي تملك تداخلا إطباقيا مع الأسنان المقابلة من طبيعة تطبق قوى كبيرة على الحدبات .
وبما أن التيجان لا تُعزز النجاح السريري للأسنان الأمامية المعالجة لبياً، يعتبر استخدامها مقتصرا على الحالات التي لها احتياجات تجميلية ووظيفية لا يمكن إنجازها بشكل كافي باستخدام ترميمات محافظة أكثر ولا تستخدم على الأسنان السليمة نسبيا شكل 19-3
The next figure shows a central incisor which can be easily restord with composite , no need for post-crown.
2 : هل تحسن الأوتاد من الإنذار السريري طويل الأمد في الأسنان مستأصلة اللب وتعزز القوة ؟
2: With plupless teeth , do posts improve long-term clinical prognosis or enhance strength?
فشلت المعطيات السريرية والمخبرية في تزويد دعم نهائي لمفهوم :
" تقوي الأوتاد الأسنان المعالجة لبيا "
لهذا فإن هدف الوتد يقتصر على تثبيت القلب
3:ما هو المعدل السريري لفشل الأوتاد والقلوب ؟
3: What is the clinical failure rate of posts and cores ?
جدول1: معدل الفشل السريري للقلوب والأوتاد:
الفشل السريري %
طول مدة الدراسة
الباحث الرئيسي
12 (6 of 52)
5 سنوات
Turner,1982*33
9 ( 36 of 420 )
1-25 سنة
Sorenson, 198435
9 ( 9 of 69)
5 سنوات
Bergman, 1989*36
7 ( 9 of 138 )
10 سنوات أو أكثر
Weine, 1991*34
11 ( 17 of 154)
3 سنوات
Hatzikyriakos, 1992*34
8 ( 39 of 516)
1-10 سنوات ( 4,8 وسطي)
Mentink, 1993*39
14 ( 8 of 56)
0-4 سنوات ( 7,8 وسطي )
Wallerstedt, 1984*40
9 ( 72 of 788)
1-69 شهر
Torbjorner, 199537
9 (196 of 2,220)
6 yr
Mean values+
* الدراسات التي قامت بحساب وسطي مدة الدراسة.
+ حسابات تم التوصل إليها عن طريق معطيات المعدلات الرقمية من كل الدراسات.
كان معدل الفشل المطلق للقلوب والأوتاد 9% بمدى ( 7 – 14% ) عندما تم جمع معطيات 8 دراسات ( وسطي طول الدراسة 6 سنوات )
جدول 2 : معطيات نجاح القلوب والأوتاد % لـ Kaplain-Meier
النجاح %
طول مدة الدراسة
الباحث الرئيسي
78
5,2 سنة وسطي
Roberts 197042
83
4-10 سنة
Wallerstedt, 198440
90
1-25 سنة
Serenson, 198528
99
أقل من 10 سنة
Weine, 199138
92
3 سنوات
Hatzikyriakos, 199234
82
10 سنوات
Mentink, 199339
81( أوتاد محلزنة)
91( أوتاد مصبوبة)
6 سنوات
Creugers,199341 (meta-analysis)
4: ما هي أنماط الفشل الشائعة للقلوب والأوتاد ؟
4 : What are the most common types of post and core failures?
فقدان الثبات وكسر السن هما الأسباب الأكثر شيوعا لفشل القلوب والأوتاد

دراسة حول تأثير تحميل الإجهاد على أداء اسمنت الإلصاق المرتبط وغير المرتبط في القلوب والأوتاد المصبوبة المبنية في الضواحك العلوية (3)
Influnce of fatigue loading on the performance of adhesive and nonadhesive luting cements for cast post-and-core buildups in maxillary premolares:
الهدف من هذه الدراسة هو تقييم تأثير تحميل الإجهاد على نوعية طبقة الاسمنت حول الوتد وعلى طول جدار القناة الجذرية للإسمنتات المرتبطة وغير المرتبطة باستخدام ملاحظات المجهر الالكتروني الماسح SEM واختبارات الدفعpush-out tests ، وقد افترضنا أن الأوتاد المصبوبة المثبتة باسمنت رابط سوف تقاوم تحميل الإجهاد أفضل من الأوتاد المثبتة باسمنت غير رابط.
الطرق والمواد materials and methods:
- تحضير السن: tooth preparation
تم استخدام 16 ضاحك علوي بشري وحيد الجذر مقلوع حديثا وخالي من النخر في هذه الدراسة.
تم حفظ الأسنان خلال فترة الدراسة والإجراءات التجريبية في جو رطب أو تم تخزينها في ماء مقطر بدرجة حرارة 37ْ c.
تم إجراء القطع التاجي لكل ضاحك عند الملتقى المينائي الملاطي CEJ تقريبا، بمنشار ذو سرعة بطئية و تحت التبريد المائي (grit 230 to 270 , Buehler)
تم تحضير أقنية جذور الأسنان المقطوعة وبردها حتى بُعد 1 ملم عن الذروة مع اجراء ارواء بواسطة هيبوكلورايد الصوديوم 2%، ثم تم التجفيف بأقماع ورقية والحشو بأقماع الكوتابيركا Demedis و AH 26 root sealer (dentsply/maillefer) باستخدام تقنية التكثيف الجانبي.
وتم تقليد الرباط حول السني عن طريق تغطية سطح الجذر بطبقة رقيقة ( تقريبا 0.3 ملم ) من السيلكون (TSE 3991, General Electric)
أخيرا تم طمر الأسنان في راتنج أكريلي في أنبوب نحاس قياسي. وترك 2 ملم من السن فوق الراتنج الإكريلي.
- القلب والوتد المصبوب: cast post and core
تم إزالة الكوتابيركا من القناة بواسطة Gates Glidden drill #3 بطيئة السرعة حتى عمق 6 ملم مقاس من الكتف. وفي معظم الحالات تم ترك 4-6 ملم من الكوتابيركا في القسم الذروي.
تم تحضير مسافة الوتد لنفس العمق بواسطة سنبلة مقاسة بطيئة السرعة ( لون أصفر 1,3ملم ) كما حددت manufacturer of the Tenax endodontic post system ( Coltene Whaledent) والوتد الموافق هو ( اللون الأصفر TE-EP 13) والذي يتناسب بشكل ملائم مع القسم الذروي للقناة الجذرية.
في الأجزاء الواسعة المتوسطة والتاجية لم تكن النسبة المقاسة كافية دائما ، حيث تم تكييف الوتد بواسطة راتنج duralay( Reliance Dental)
تم وضع قالب قياسي حول الضاحك وتم ملئه بـ Duralay لتشكيل نموذج للقلب المبني .
بعد وضعه تم تحضير القلب المبني بواسطة سنابل ماسية خشنة بسرعة عالية تحت الإرذاذ المائي (type FG 142G. 014, Horico) .
وتم جعل طول القلب 5.0±0.2 ملم، وكان السطح المحوري متطابقا مع شكل السن.
وعند الانتهاء من ذلك تم إزالة مثال القلب والوتد وتم استخدامه لصب قلب ووتد نهائي بواسطة معدن غير ثمين nonprecious phantom metal(Degussa)
- التثبيت بالاسمنت : cementation
تم تقسيم النماذج الستةعشرة و أوتادهم وقلوبهم المصبوبة الموافقة في مجموعتين بشكل عشوائي.
في المجموعة الأولى :تم استخدام اسمنت : Panavia 21 (Kuraray)
في المجموعة الثانية : تم استخدام اسمنت : PhosphaCem/C ( Ivoclar vivadent)
تم تنظيف القلوب والأوتاد بواسطة الإيتانول وتم تجفيفها، تم غسل القناة والكتف بواسطة تيار مائي ثم تم تجفيفها بواسطة أقماع ورقية ماصة وتيار هوائي بلطف.
تم تطبيق PhosphaCem/C الممزوج على الكتف وحقنه في قناة الجذر بوساطة حامل بوربات Maillefer قبل وضع الوتد.
قبل تطبيق Panavia 21 تم تكييف قناة الجذر والكتف لمدة 60 ثانية بـED Primer (Kurary) وتم تطبيقه بواسطة فرشاة صغيرة وقمع ورقي وإزالة الزوائد بواسطة الهواء في القسم الخارجي وبواسطة قمع ورقي ماص في القسم الداخلي.
ثم تم تغطية مدخل القناة الجذرية والوتد والقلب بمزيج Panavia 21 بشكل زائد وتم وضع الوتد في قناة الجذر.
تمت إزالة الإسمنت الزائد بواسطة فرشاة وتغطية حواف الإسمنت بـOxyguard II (Kuraray) . ولم يتم استخدام بوربات من أجل تطبيق Panavia 21 حيث أن ذلك سوف يسرع من تصلب الإسمنت بسبب تماسه مع المبدئ و الظروف اللاهوائية الموجودة في القسم الذروي من القناة الجذرية.
وسوف يُصعِّب التصلب غير الكامل للإسمنت وضع القلب في مكانه.
تم ضغط الوتد والقلب بواسطة الإصبع من الجهة الإطباقية لمدة 5 دقائق خلال تصلب المواد. وقد تم القيام بذلك من قبل نفس الشخص من أجل جعل الضغط قياسيا قدر الإمكان ، وتم إزالة الإسمنت الزائد بواسطة مسبر
- تحميل الإجهاد:
في كل مجموعة تم تثبيت نصف النماذج n=4 في قوالب راتنج أكريلي ووضعها في ماء معقم بدرجة حرارة 37ْc فيACTA آلة الإجهاد ( ACTA )
وتم تحميلها باتجاه دهليزي لساني لـ 1,000,000 دورة (277 ساعة ) على الحافة المحورية الإطباقية بزاوية 85 بالنسبة لمحور الوتد.
مع كل دورة تم تغير التحميل بين 8N (0.8 S) & 40N (0.2 S).
ويعتبر هذا التحميل ضمن المدى المسجل من قوى المضغ الفيزيولوجية.
وقد تم استخدام النصف الآخر من النماذج كمقياس لتأثير إجراءات الجهد.
تقييم المجهر الالكتروني الماسح :SEM evaluation
تم إجراء 3 قطوع بدءاً من مستوى الملتقى المينائي الملاطي تقريبا بالاتجاه الذروي متتابعة متوازية وعرضية 1,5 ملم من كل النماذج الستة عشرة. شكل 1 باستخدام منشار ذو سرعة بطيئة و تحت التبريد المائي كما تم وصفه سابقا.
1111111111
تم إجراء طبعات بولي إيثر للسطح التاجي للمقاطع الثلاثة ( التاجي ، المتوسط ، الذروي ) (Impregum F,3M/ESPE)
وتم صب الطبعات براتنج إيبوكسي ( Araldite D , Vantico) وتم وضعها في جهاز تفريغ لإزالة الفقاعات الهوائية .
بعد التصلب تم وضع الإيبوكسي المنسوخ على ألمينوم stubs (Balzers) 10ملم و تغطيتها بـ sputter ذهب(Edwards S150BE)
تم فحص أمثلة الإيبوكسي بعد ذلك بـ Philips XL 20 SEM من أجل تحري النقاط غير المنتظمة مثل الشقوق و فقاعات الهواء في طبقة الإسمنت و التلاؤم غير الكافي للإسمنت مع الوتد أو العاج شكل 2 . وتم تصويرها بتكبير 50× تقريبا.
إذا لم تكن هناك أية فقاعات : نسجل 0 .
إذا شغلت الشذوذات نصف محيط الإسمنت أو أقل (8.3%) : نسجل 1
إذا شغلت الشذوذات 91,7-100% من السطح : نسجل 2 وهو أعلى تسجيل.
اختبارات الدفع : Push-out test
تم وضع كل مقطع عرضي ووجه التاجي نحو الأسفل مع جزء الوتد المركزي في حفرة مدعومة بالفولاذ في جهاز اختبار عالمي Instron شكل 3 .
وتم ضغط قضيب فولاذي موضوع بتماس جزء الوتد المركزي فقط نحو الأسفل بواسطة رأس متصالب بسرعة 0.5 ملم\د .
تم تقسيم التحميل N الذي احتجنا له من أجل دفع الوتد نحو الخارج ( فصله عن ما حوله) على المنطقة من سطح الجذر الأسطواني التي تحيط بالوتد والإسمنت لحساب قوة الربط بـ Mpa
قوة الدفع ( الفصل ) N
المحيط بـ ملم × ثخانة النموذج ملم
22222222222
33333333
تم قياس المحيط Perimeter بواسطة ألة map-measuring (ANWB) على صور المجهر الالكتروني.
كانت الثخانة 1.5ملم
لم يتم التميز بين فقدان الثبات بين الوتد وطبقة الإسمنت وبين طبقة الإسمنت والجدران الداخلية للعاج.
التحاليل الإحصائية : Statical anlysis
تم استخدام تحليل التباين (MANOVA) في تحليل المعطيات الناتجة مع مساعدة البرنامج GLM المتفرع عن SPSS في Windos, version 11.00 (SPSS)
تم اعتبار التأثيرات ذات القيمة P<.O50 مهمة. وعندما يتم التعرف على تأثير رئيسي على أنه ملاحظ (مهم) على مستوى متعدد التباين فقد كان يفحص بشكل موحد التباين بعد ذلك.
وعندما يستدعي الأمر كانت تأثيرات أكبر تُكتشَف عن طريق تأثيرات بسيطة ومقارنات ثنائية حكيمة.
في هذا التحليل كانت المتغيرات المهمة هي نتائج اختبارات SEM واختبارات الدفع.
وتمت معاملة شروط الاختبار ( تحميل الجهد أو التحكم ) ونوع الإسمنت (PhosphaCem/C or Panavia 21) على أنها عوامل بين فاعلةbetween-subjects factors، بينما تم إدخال موقع القطع (تاجي ، متوسط ، ذروي ) على أنها عوامل داخل فاعلة within-subject factors
النتائج : results
لم يسبب تحميل الجهد انفصال القسم المبني عن الجذر في أي من النماذج.
كان شرط التأثير الأساسي ( الإجهاد أو غير الإجهاد) والموقع ( ذروي ، متوسط ، تاجي ) غير مهمة :
F=0.450 , P= .649 , & F=2.247, P=.144, respectively
تأثير الإسمنت الرئيسي هو الوحيد الذي كان متعدد التباين بشكل مهم p=.001
بشكل غير متباين كان مهما لقوة الدفع :
F= 15.729, P=.002
وأيضا تسجيل المجهر الالكتروني:
F= 88.571, p<.oo1
الجدول رقم 1:
الاستنتاج: conclusion
تم رفض الفرضية القائلة : بأن الأوتاد المصبوبة المثبتة بإسمنت قادر على الارتباط تقاوم تحميل الإجهاد أكثر من الأوتاد المثبتة بإسمنت غير رابط.
مهما يكن ، يجب دوما أن نتذكر أن التجارب كانت عبارة عن اختبارات مسرَّعة لتحريض التأثيرات الناتجة على مدى زمن طويل خلال التحميل الميكانيكي الدوري الحاصل أثناء القيام بالوظيفة الفيزيولوجية .
لقد كانت فترة الاختبار قصيرة جدا لتتضمن التسرب الحفافي طويل الأمد وتأثيره على استقرار الاسمنت.
وعند مراجعة تطبيق قوى الدفع العالية و التسجيلات المنخفضة لشذوذات طبقة الإسمنت ، فإن إسمنت الكومبوزيت الراتنجي panavia 21 يعتبر مفضلا في تثبيت القلوب والأوتاد.
مع هذا يجب تحسين تقنية التطبيق من أجل إنقاص الفراغات المسيئة و سهولة التعامل .
وهذا سوف يصبح أسهل عندما يتم حقن الاسمنت ضمن القناة بواسطة إبرة محقنة.
بالإضافة إلى أهمية نوع الإسمنت و الإجراءات الضرورية الموصى بها ، فإن استخدام طويق ملائم و المحافظة على البنية السنية هي مفاتيح تعزيز مقاومة الفشل.
( مقتبس من ملتقى لطب الاسنان)

[ريمه الخاني]

شكرا لك دكتور وعودا حميدا وتعد معالجة عصب السن من اصعب واهم قسم في معالجة السن كما اعرف.
تحيتي وشكري

[بنان دركل]

شكرا لك دكتور وهو موضوع هام خاصة للمختصين واتمنى عليك ان تفرد لنا موضوعا عن معالجة العصب من دون استعمال الزرنيخ الذي يحد من عمر السن كما سمعنا.
مع الامتنان
بنان