-3- الفرق بين مصطلح "فرط النشاط" والمصطلحات القريبة :
* عدم الإستقرار Instabilité
تهيج مفرط لدى الطفل، الذي يلمس كل ما يجده أمامه، كما ينتقل من نشاط إلى آخر ويتحرك كثيرا ويشوش بإستمرار ودون إنقطاع.
وعدم الإستقرار هذا له أساس تكويني لكن تساعد بعض الظروف الوجودية (الحياتية) والنفسية الوجدانية على ظهوره مثل الإحساس بعدم الأمن وتراكم نقص النوم.
* الصخب (الشغب) Turbulence :
هنا يكون الطفل غير مستقر لكن درجة عدم الإستقرار ضعيفة فإذا طلب منه الإنتباه أو التحكم في نفسه أو التوقف عن الحركة نجح في ذلك.
* فرط الحركة Hyperkinesie
هنا الطفل في أوج درجات عدم الإستقرار فهو لا يستطيع ضبط نفسه ولاحركاته ولانشاطاته، وهو مرادف لمصطلح فرط النشاط.
* فرط الإنفعال ( Hyperémotivité :
الإستعداد للإستجابة المبالغ فيها تجاه الأحداث . يعيش الشخص كل تغير بحساسية كبيرة فأي تنبيه مهما كانت شدته يولد عنده ردود أفعال وجدانية (فرح- غضب) وجسدية (إحمرار -ألام قولونية) غير ملائمة ومبالغ فيها.
* التقبض (التشنج) Spasmophili ) :
يسمى أيضا التكزز (Tétanie) هي عبارة عن نوبات من التقلصات العضلية الراجعة لإصابة عضوية مثل نقص الكالسيوم أو نقص إفراز هورمونات الغدة جار درقية (Parathyroïde)
-4- الخصائص الاكلينكية لاضطراب فرط النشاط
يتميز إضطراب فرط النشاط بمجموعة من الأعراض وهي :
* إضطراب الإنتباه :
عجز كبير في الإنتباه وسهولة كبيرة للشرود وخلل في المواظبة على تنفيذ مهمة (نشاط) محددة.
* فرط نشاط :
يتظاهر في شكل نشاط حركي غير مناسب، غير منظم وبلا هدف محدد. لايستطيع الطفل البقاء في مكانه ويجري ويقفز (ينط) بإستمرار ويتكلم ويصخب.
* الإندفاعية :
وتتظاهر في شكل تدخلات الطفل غير الملائمة داخل القسم كما يصعب عليه انتظار دوره أثناء اللعب مع أصدقائه وفي الغالب يسبق فعله تفكيره.
إن اضطراب الإنتباه وفرط النشاط هما العرضان الأكثر شيوعا وقد يزيدان لما يكون الطفل في جماعة وينقصان لما يكون في علاقة ثنائية أو لما يتواجد في وضعية جديدة.
* أعراض ثانوية :
كثيرا ما تصحب الأعراض السالفة بأخرى ثانوية وهي :
- التقلبات الإنفعالية
- عدم تحمل الإحباطات
- الإستثارة وقد تصل إلى العدوانية والنبذ من طرف الأخرين
- اضطرابات في النمو : اضطراب إكتساب اللغة ،القراءة ،الكتابة ،الحساب وتأخر في النمو الحركي.
-5- تصنيف اضطراب فرط النشاط :
توجد هناك ثلاث تصانيف هامة، تصنيف أمريكي متمثلا في DSMIV وتصنيف المنظمة العالمية للصحة ويسمى CIM 10 و أخيرا التصنيف الفرنسي ويدعى CFTMEA(7).
-5-1 تصنيف DSM IV (الدليل التشخيصي والإحصائي للإضطرابات العقلية الطبعة IV، 1994) :
إن الأهمية الكبرى لهذا التصنيف يتمثل في كونه نسقا متعدد المحاور :
- المحور الأول : توجد فيه التناذرات الإكلينكية (اضطرابات حصرية -اضطرابات المزاج....)
- المحور الثاني : توجد فيه اضطرابات الشخصية والإضطرابات الخاصة بالنمو : في هذا المحور نجد الإضطرابات التي تظهر خصوصا في الطفولة الأولى، والطفولة الثانية، والمراهقة.
- المحور الثالث : يضم الأمراض والإضطرابات الجسدية
- المحور الرابع : يعطينا سلم لتقدير خطورة عوامل الإجهاد النفسي -الإجتماعي وذلك وفق وضعيتين تتمثلان في الأحداث الحادة والظروف الدائمة وهي منقطة من 1 إلى 6.
- المحور الخامس : يقدر مستوى التكيف الإجتماعي وذلك بواسطة سلم يتدرج من 1 إلى 90.
ويمكن حصر أهم الإضطرابات فيما يلي :
أ - اضطرابات عامة للنمو :
- الخلوية الطفولية
- اضطراب عام في النمو
ب - إضطرابات خاصة في النمو :
• اضطرابات الإكتسابات المدرسية
- في الحساب
- في الكتابة
- في القراءة
• اضطربات اللغة والنطق
- التلفظ (النطق)
- اللغة في جانبها التعبيري
- اللغة في جانبها الإدراكي
• اضطرابات الكفاءة الحركية :
- التنسيق
• اضطراب خاص في النمو
جـ- السلوكات المعكرة (Perturbateurs)
- فرط النشاط مع نقص الإنتباه
- إضطرابات السلوك
- إضطراب المعارضة مع الإستفزاز
د- الإضطرابات الحصرية في الطفولة والمراهقة
- قلق الإنفصال.
- التفادي ( Evitement)
- فرط الحصر.
هـ- إضطرابات التغذية (قهم عقلي، فهمية....إلخ)
و- إضطرابات الهوية الجنسية
ز- اللزمات : تناذر Gilles de la Tourette، اللزمة الحركية أو اللفظية، اللزمة الإنتقالية...)
ح- إضطرابات السلوكات الإطراحية :
التبول اللإرادي الوظيفي، التبرز اللإرادي الوظيفي.
ط- إضطرابات الكلام : التأتأة.
ي- إضطرابات أخرى في الطفولة الأولى الثانية أو المراهقة
- البكمية الإنتقائية
- إضطرابات الهوية
- إضطرابات التعلق
- القولبات والسلوكات المتكررة
ملاحظة : يضم هذا التصنيف أيضا عنصر "التأخر العقلي" ولم يتم التطرق إليه هنا لأنه ليس من أهداف هذه الدراسة.
تعليق : في تصنيف DSMIV يلاحظ أن فرط النشاط مصنف ضمن ما يعرف بالسلوكات المعكرة.
-5-2 تصنيف CIM 10 (التصنيف العالمي للأمراض الطبعة العاشرة، 1992)
يعد تصنيف المنظمة العالمية للصحة (OMS) تطورا كبيرا مقارنة بالمفاهيم الشمال إمريكية والمفاهيم الأوروبية، وإذا كان تصنيف DSM قد تخلى عن ذكر العصابات والذهانات فإن تصنيفا CIM10 وCFTMEA يرجعان إليها وتندرج
الإضطرابات وفق هذا التصنيفين ضمن قسمين كبيرين هما
أولا: إضطرابات النمو النفسي:ـ
(أ) اضطربات خاصة في نمو الكلام واللغة
- إضطرابات إكتساب النطق
- إضطراب إكتساب اللغة التعبيرية
- إضطراب إكتساب اللغة الإدراكية
- الحبسة المكتسبة المصحوبة بالصرع
- اضطرابات أخرى
(ب) إضطرابات خاصة بالإكتسابات المدرسية
- إضطراب خاص في القراءةLecture
- إضطراب خاص في رسم الحروفOrthographe
- إضطراب خاص في الحساب
- إضطرابات مختلطة في الإكتسابات المدرسية
- اضطرابات أخرى
(ج) إضطراب خاص في النمو الحركي
(د) إضطرابات خاصة مختلطة في النمو
(هـ) إضطرابات خطيرة في النمو
- الخلوية الطفلية (النمطية)
- الخلوية اللانمطية (ذهانات طفلية لا نمطية، تأخر عقلي مع خصائص خلوية)
- تناذر راط RETT
- إضطراب مفقد إندماج آخر (عته طفلي، دهانات مفقدة الإندماج، ذهانات تعايشية وتناذر HELLER
- فرط النشاط المصحوب بتخلف عقلي وحركات مقولبة
- تناذر أسبرجرASPERGER
ثانيا: إضطرابات السلوك والإضطرابات الإنفعالية التي تظهر في العادة في
سن الطفولة أو المراهقة.
(أ) إضطرابات فرط الحركة
- إضطراب النشاط والإنتباه
- إضطراب فرط الحركة وإضطراب السلوكات
- إضطرابات أخرى.
(ب) إضظرابات السلوكات
- إضطرابات في المحيط الأسري
- مع سوء التنشئة الإجتماعية
- بدون سوء التنشئة الإجتماعية
- إضطراب المعارضة مع الإسفزاز
(ج) إضطرابات مختلطة للسلوكات والإنفعالات
- إضطرابات سلوكية مع إكتئاب
(د) إضطرابات إنفعالية تبدأ خاصة في الطفولة
- قلق الإنفصال في الطفولة
- إضطراب حصري خوافي في الطفولة
- حصر إجتماعي في الطفولة
- المنافسة الأخوية
- إضطربات أخرى
(هـ) إضطراب الأداء الإجتماعي في الطفولة والمراهقة
- بكمية إنتقائية
- إضطراب إنعكاسي في التعلق الطفولي
- إضطراب التعلق مع العجز عن التثبيط(Désinhibition)
- إضطرابات أخرى في الأداء الإجتماعي في الطفولة.
(و) اللزمات.
(ز) اضطرابات أخرى في السلوك
- تبول لاإرادي لاعضوي
- تبرز لا إرادي لا عضوي
- اضطراب التغدية
- شهوة الطين (PICA)
- حركات مقولبة
- تأتأة
- الثغثـغة (Bredouillement)
- اضطرابات أخرى
تعليق :يدرج اضطراب فرط النشاط ضمن اضطرابات السلوك والإضطرابات الإنفعالية التي تظهر في سن الطفولة والمراهقة
-5-3 تصنيف CFTMEA (التصنيف الفرنسي للإضطرابات العقليةعند الطفل والمراهق1988)
* الذهانات :
- خلوية طفلية مبكرة حسب KANNER
- أشكال أخرى من الخلوية
- عدم التناغم الذهاني
- ذهان فصامي في الطفولة
- ذهان فصامي في المراهقة
- ذهانات مع تعكر المزاج
- ذهانات حادة
- حالات أخرى
* إضطربات عصابية
- تطورية حصرية
- تطورية حوافية
- تطورية وسواسية
- تطورية تثبيطية
- إكتئاب عصابي
- طبع عصابي
- إضطرابات عصابية مع سيادة الوظائف الأداتية
- حالات أخرى
* أمراض الشخصية :
- عدم تناغم تطوري
- مرض نرجسي، إتكالي، إكتئاب مزمن، الترك
- تنظيم ذو نمط طبعي أو سيكوباتي
- تنظيم ذو نمط شاذ .
- إضطرابات الهوية الجنسية .
- حالات أخرى.
* إضطرابات انعكاسية (إكتئاب إنعكاسي)
* القصور العقلي
* إضطرابات الوظائف الأدائية
- تأخر اللغة
- إضطرابات معزولة للنطق
- إضطرابات معقدة للغة الشفوية
- إضطرابات رسمية مفرداتية (Léxicographique)
- عسر الحساب
- إضطرابات الإستدلال
- التأتأة
- بكمية إنتقائية
- فرط الحركة وعدم الإستقرار النفسو-حركي
- فرط الحركة مصحوبة بحركات مقولبة
- تأخر نفسي –حركي
- لزمات معزولة
- مرض GILLE DE LA TOURETTE
* إضطرابات راجعة إلى إستعمال (استهلاك) المخذرات والكحول
* إضطرابات معبر عنها جسديا و/ أوسلوكيا
- أمراض نفسو-جسدية
- أمراض نفسية وظيفية
- قهم عقلي
- نهمية بدون سمنة (بدانة)
- نهمية مع سمنة
- تبول لا إرادي
- تبرز لا إرادي
- إضطرابات النوم
- محاولة الإنتحار
- تأخر النمو راجع لعامل نفسي
- حالات أخرى
* تغيرات السواء (Variations de la normale)
- قلق، طقوس، مخاوف
- فترات إكتئابية
- سلوكات المعارضة
- سلوكات الإنعزال
- صعوبات مدرسية
- تأخر ونكوص إنتقالي (مؤقت)
- مظاهر خاصة (جديدة) بالشخصية
- حالات أخرى
تعليق :
يدرج فرط النشاط ضمن إضطرابات الوظائف الأدائية.
-6- أسباب اضطراب فرط النشاط
يعتقد بعض العلماء أن فرط النشاط عند اطفل راجع إلى إصابة في القشرة المخية، فبعض الدراسات ترجعه إلى نقص النوريبنفرين (Norepinephrine) على مستوى ساق المخ (Pédoncule cérébral) . النوريبنفرين هو وسيط عصبي بين عصبونات الجهاز العصبي الودي ويشبه مفعوله مفعول الأدرنالين (Adrenaline) ويرى علماء آخرون أن فرط النشاط راجع إلى اضطرابات وجدانية يعاني منها الطفل وحاجاته لجلب الإنتباه إليه أو هو صراع يطوره الطفل للدفاع ضد القلق والحصر والاكتئاب.
-7- تشخيص اضطراب فرط النشاط
يتم التشخيص في سنوات المدرسة الإبتدائية لما تعيق (تعرقل) الأعراض تكيف الطفل وتأقلمه في المحيط المدرسي، ويلاحظ على الطفل كثرة الحركة ويقوم بسلسلة من النشاطات بوتيرة سريعة، كما يكون فرط النشاط هذا غير متوافق ومتطلبات الوسط بل هو عقيم، غير فعال وبدون فائدة، لا يستطيع الطفل التركيز على مهمة معينة ولاينتبه وتكون حساسيته كبيرة للأحداث الخارجية وكل ما هو غريب (جديد) عن نشاطه الحالي وتكون إستجاباته وأفعاله بدون تفكير وحكمة لأنه مندفع في تصرفاته. إن تشخيص فرط النشاط هو تشخيص إكلنيكي يعتمد على مصادر معلومات عديدة : الأولياء، المعلمين والطفل ذاته، كما ينبغي إستعمال طرق تقييم عديدة : المقابلة، السلائم، الإستبيانات ومختلف الإختبارات الإكلنيكية وشبه الإكلنيكية.
وتكون المعطيات المتوفرة من مصادر متنوعة مهمة وتساهم بدرجات متفاوتة في التشخيص وتصميم إستراتيجية العلاج وعندما يكون الأخصائي النفسي في جلسة مع الطفل قد لا تتظاهر أعراض فرط الحركة أو تكون أقل شدة لذا لابد من تقييم الشق السلوكي والشق المعرفي للإضطرابات.
ولقد وضعت الجمعية الإمريكية للطب العقلي معايير تشخيص تناذر فرط النشاط (يسمى في امريكا اضطراب قصور الإنتباه مفرط النشاط) وجاءت في كتابيها DSM IIIR وDSM IV كالآتي :
لكن لا بد من توفر" أ "و "ب" و" ج":
أ- إزعاجات تستمر فترة لا تقل عن 6 أشهر وتظهر على الطفل على الأقل ثمانية من الأعراض الآتية :
*حركات عصبية قلقة في يديه أو قدميه، أو جلسته.
*يعاني من صعوبة في الإستمرار في الجلوس، عندما يكون مطلوب منه ذلك.
*يسهل إلهاؤه وجذب اهتمامه بواسطة أي مثير عرضي بسيط.
*يعاني من صعوبة في الوقوف انتظارا لدوره في صفوف المباريات أو أي نشاط الإجتماعي .
*يسرع إلى الإجابة على الأسئلة لم يستكمل طرحها بعد.
* يعاني من صعوبة في تنفيذ وتلبية تعليمات الآخرين.
يعاني من صعوبة إطالة مدة انتباهه لألعابه وواجباته
*دائم الإنتقال من ممارسة نشاط معين لم يتمه بعد إلى آخر، وهكذا .
* يعاني من صعوبة اللعب بهدوء وسكينة.
* يعاني من فرط في الكلام.
* يقاطع الآخرين أو يتطفل عليهم، كتدخله عنوة في ألعاب غيره من الأطفال.
* كثيرا ما يلاحظ عليه عدم إستماعه لما يقال له.
*كثيرا ما ينسى أشياء ضرورية لأنشطته أو واجباته المدرسية إما في البيت أو في المدرسة كنسيانه الدائم مثلا لأقلامه وكتبه ولعبه.
* كثيرا ما يتورط أو يضع نفسه في ألعاب أو أوضاع خطرة كركضه في الشارع دون أن ينظر حوله للتأكد من فراغ الطريق.
ب- ظهور هذه الأعراض قبل بلوغ الطفل السابعة من عمره .
ج- لا تنطبق عليه معايير اضطرابات النمو (التي تتميز بإضطرابات نفسية أكثر خطورة).
تعليق :
أن آخر البحوث في موضوع "تناذر فرط النشاط) أثبت أن هذا الإضطراب قد يتظاهر عند الأطفال بثلاث أشكال مختلفة :
• النوع الأول : يكون هناك اضطراب فرط نشاط مع عدم الإنتباه.
• النوع الثاني : يكون هناك فرط نشاط واندفاعية.
• النوع الثالث : يكون هناك عدم انتباه وفرط نشاط واندفاعية.
-8- التشخيص الفارقي
هناك عدة إضطرابات أخرى متشابهة لإضطراب "فرط النشاط" وهي كالآتي :
-8-1 إضطرابات أخرى فيها فرط النشاط
- فرط الحركة بسبب عضوي أو عصبي .
-8-2 إضطرابات أخرى فيها نقص الإنتباه: الشرود
- الشرود الداخلي:
* أحلام اليقظة (Rêveries)
* عجز الإدراك السمعي.
* سوء التثبيط المعرفيDésinhibition Cognitive) )
- الشرود الخارجي :
* كثرة الأعباء الإجتماعية والمحيطية (ضجيج، كثرة الأصوات)
-8-3 إضطرابات أخرى فيها اندفاعية :
* القلق والكبت النفسي
* الإكتئاب
-8-4 اضطرابات سلوكية أخرى
* سلوك المعارضة والتحدي والمشاكسة
* العدوانية والتخريب
- 8-5 صعوبات التعلم
-9- علاج فرط النشاط
ا- العلاج بالأدوية: تعطى 3 أنواع من الأدوية
*المنشطات النفسية (Psychostimulants) :
تستعمل في الغالب بعد سن السادسة وتقوم هذه الأدوية بتخفيض الإستجابة الحركية وتحسين الإنتباه ومن هذه الأدوية
- المثيل فينيدات (ريطالين)Méthylphénidate (Ritaline)
-الديكسترو أمفطامين (ديسكدرين) Dextro-Amphétamine (Dexedrine)
- البيمولين (سيلرت) Pemoline (Cylert)
- القهوين (Cafeine)
* المهدئات (Neuroleptiques)
- كلوربرومازين (chlorpromazine)
- هالوبريدول (Halopéridol)
* مضادات الإكتئاب ثلاثية الدورة (Antidépresseurs tricycliques)
- كلوندين (Clonidine)
- إميبرامين (Imipramine)
- أميتريبتلين (Amitryptiline)
- دزيبرامين(Désipramine)
- كلوميبرامين (Clomipramine)
- فينالزين (Phénalzine)
ب- العلاجات النفسية
ينصح الأولياء بتوفير جو هادئ لطفلهم وأن تكون سلطتهم حاضرة بإستمرار وأن يتفهموا إضطرابه ويتصرفوا معه بحرص واهتمام .
وقد أستعمل العلماء مختلف الطرق العلاجية النفسية بيد أن العلاج السلوكي المعرفي هو الأكثر فاعلية وسيعرض فيما يلي لبعض التقنيات العلاجية السلوكية المعرفية:
* التسجيل الذاتي (Auto- enregistrement) : يتعلم الطفل من خلال كتابة المذكرات ووضعها داخل جداول معدة لهذا الغرض .
*التقييم الذاتي (Auto-évaluation) : تعليم الطفل على كيفية تقييم سلوكه بطريقة فعالة وصحيحة.
* التعزيز الذاتي (Auto - renforcement) : تعليم الطفل وتدريبه على تعزيز ذاته إذا قام بالأداء الصحيح.
* التعليم الذاتي (Auto- instruction) : تعليم الطفل على كيفية التعامل مع المشكلات وحلها بنجاعة وفاعلية، وتوجيه سلوكه بطريقة منظمة.
* التدريب على الضبط الذاتي (Entrainement à L’auto Control) : يقوم هذا العلاج ومعظم العلاجات المعرفية الأخرى على فرضية إمكانية تعديل سلوك الطفل (أو الراشد) إذا علم التفكير بكيفية مخالفة فيضبط ذاته ويقدر على تغيير وتعديل سلوكه بصورة أكثر فعالية إذ هناك تفاعل متواصل بين العمليات المعرفية للفرد ومؤثرات البيئة الخاريجية وهذا ما يسميه باندورا الحتمية المتبادلة (Déterminisme Interactif).
إن التدريب على الضبط الذاتي هو أحد أشكال إعادة التنظيم المعرفي الهادف إلى تدريب الطفل على تعديل أنماط التحدث لذاته وبالتالي يعدل من سلوكه، وأول من طور هذه التقنية هو ميكنبوم (Meichenbaum) سنة 1977 .
