نقل الدم تاريخ وفحوص مختبرية
نقل الدم
هي عملية نقل دم شخص متبرع أو جزء من مكونات دمه إلى الجهاز الدوراني لشخص آخر ، ويمكن أن تكون هذه العملية منقذة للحياة في بعض الحالات كخسارة الدم النازف من جرح أو عمل جراحي أو لتعويض ومعالجة فقر الدم الشديد أو نقص الصفيحات الناجم عن أمراض دموية ، وقد يحتاج المصابون بالناعور وفقر الدم المنجلي إلى عدة عمليات مكررة لنقل الدم.. وكان النقل سابقاً يجرى لكامل الدم وأما حالياً فيتم لأحد مكونات الدم أو كامله حسب الحاجة.
نظرة تاريخية
وصفت أولى محاولات نقل الدم في القرن الخامس عشر بقلم المؤرخ استيفانوا إنفيسورا عام 1492 م. عندما دخل البابا الطاهر الثامن في غيبوبة وسُكِبَ في فمه دم ثلاثة أطفال (حيث لم يكن مفهوم الدوران والنقل عبر الوريد معروفاً في ذلك الوقت) كمشورة من الطبيب . على أن يعطى كل طفل قطعة ذهبية ثمينة . ( وليس فقط كان الحبر متوفياً وإنما توفي معه الأطفال الثلاثة).
وقد عادت الأبحاث لنقل الدم عبر الدورة الدموية في القرن السابع عشر عندما أحيا هارفي اكتشاف ابن النفيس للدورة الدموية في القرن الثالث عشر ، وقد نجحت عمليات نقل الدم بين الحيوانات. كما نجحت معها المحاولات على البشر لكنها كانت مميتة .
تمت أولى المحاولات الناجحة لنقل الدم بواسطة الطبيب جان بابتست دينيس ، في عهد ملك فرنسا لويس الرابع عشر في 15 حزيران 1667 م ، حيث نقل دم خروف لطفل عمره 15 سنة وقد عاش الطفل وشفي . كما قام بعملية نقل دم أخرى لعامل وقد عاش ذلك العامل ، وقيل بأن الكميات المنقولة كانت قليلة . ولذلك فشلت معه عمليات نقل دم الثور لاحقاً وتسببت في وفيات المنقول لهم الدم ، فمنع البرلمان البريطاني نقل الدم الحيواني حتى مئة وخمسين سنة لاحقة.
النجاح الأول لنقل الدم
في القرن التاسع عشر يؤرخ نجاح نقل الدم بعد اكتشاف مبدأ الزمر الدموية ، وكان يمزج بعض الدم بين المعطي (المتبرع ) والمتلقي وهي العمليات الأولى لمبدأ تفاعل التصالب بين الدمين . وفي عام 1818 قام المولد جيمس بلاندل بأول عملية نقل دم بشرية بين الأوردة ، وكانت ناجحة لحالة نزف بعد الولادة وكان المتبرع زوج النفساء حيث تمكن من نقل عدة أونصات من الدم إلى زوجته . وخلال خمس سنوات لاحقة تمكن من نقل الدم عشر مرات كانت خمسة منها مفيدة. وفي عام 1840 تمت عملية نقل دم ناجحة لمعالجة الناعور في مستشفى سانت جورج الطبية في لندن. وبقيت الوفيات من نقل الدم عالية حتى اكتشف النمساوي كارل لاندشتاينر الزمر الدموية الأربعة الرئيسية عام 1901 . وفسر ارتصاص كريات الدم بآليات مناعية وحدد الزمر الدموية A و B و AB و O . فأصبح نقل الدم أكثر أمناً، وقد حاز على جائزة نوبل في الفيزيولوجيا والطب عام 1930.
مصارف الدم
في عام 1910 وبعد اكتشاف إمكانية حفظ الدم بالبرودة مع إضافة مميع للدم ، فتح الباب على عمليات حفظ الدم في مصارف الدم. وقد استعملت سترات الصوديوم كمادة مميعة ، واستخدم لأول مرة الدم المحفوظ في مصارف الدم عام 1916. ثم بعد ذلك تطور المحلول الحافظ والمميع بإنتاج محلول أسيد-سترات-دكستروز الذي سمح بمدى حفظ أكبر وأطول مدة ، وأنقص من حجم المميع اللازم ما سمح نقل كميات أكبر من الدم.
في العصر الحديث
في أواخر الثلاثينيات وبواكير الأربعينيات تمت معرفة إمكانية فصل الدم على شكل كريات حمراء خلوية ، ومصل حامل لها. وأن البلازما يمكن حفظها وحدها بشكل مجمد. وقد أدخل استعمال الأكياس البلاستيكية لجمع الدم عام 1950 بدل الزجاجات القديمة القابلة للكسر. وفي عام 1979 أدخل المميع الحافظ CPDA-1 الذي أضاف مميزات جديدة للحفظ الأطول ودخل في عالم مصارف الدم لتسهيل التبادل فيما بينها. وأصبح عدد الوحدات التي تنقل من الدم سنوياً في الولايات المتحدة يصل إلى 15 مليون وحدة.
المحاذير
تحديد الزمرة وتفاعل التصالب (التوافقية)
هناك اهتمام كبير بإجراء تفاعل التصالب للتأكد من أن الجهاز المناعي للمتلقي لن يهاجم كريات الدم المنقول من المتبرع. فبالإضافة إلى الزمر الدموية الرئيسية ABO (A, B, AB, O ) وعامل الريزوس Rh (سلبي أو إيجابي) هناك مستضدات صغرى في الخلايا الدموية أصبحت معروفة الأهمية ولها دور كبير في عملية التصالب ، ويظهر أثر وأهمية هذه العوامل عند الذين يتلقون الدم أكثر من مرة. حيث تزداد مقاومة أجسامهم للدماء المنقولة من خلال عمليات المناعة الخيفية أو المناعة الموجهة ضد بروتينات الآخرين.
تظهر أهمية زمرة الراهاء Rh في دورها بحدوث الانحلال الدموي للوليد أو الجنين الإيجابي الراهاء محمولاً لدى أم سلبية الراهاء. فالأم هنا إذا تعرفت على راء هاء الجنين فستولد له أضداداً تعبر المشيمة وتحل دمه سواء أثناء الحمل أو بعد الولادة. وقد تسبب هذه العملية أذية خفيفة أو قد تكون مميتة للجنين. وإنَّ المستضد Rh-D أكثر المستضدات شيوعاً في حدوث انحلال دم الوليد والجنين. مع العلم أنَّ هناك مستضدات أخرى كثيرة موجودة على سطح الكريات يمكنها أن تتسبب في عمليات مشابهة.أثناء الحمل أو بعد الولادة.أ
ولقد بدأت الوقاية من انحلال دم الوليد منذ 1960 عندما لوحظ أن الأم التي تأخذ أضداد المستضد D لا يحدث لدى وليدها الانحلال . كما تم التنبيه إلى أن النسوة السالبات الراهاء يجب ألا يأخذن أي دم إيجابي الراهاء إلاَّ في الضرورات القصوى المهددة للحياة وعدم وجود أي بديل للزمرة المطابقة الإيجابية الراهاء.
العدوى التي تنقل عبر نقل الدم
هناك عدد كبير من العوامل العدوائية يمكنها أن تنتقل من المتبرع إلى الآخذ مثل فيروس عوز المناعة البشري HIV وفيروس التهاب الكبد البائي B وسي C ، والإفرنجي أو السفلس وحمى غرب النيل والفيروس المضخم للخلايا والملاريا وداء شاغاز وعوامل داء كروتسفيلد-ياكوب .
ولذلك يجب فحص دماء المتبرعين لكشف هذه العوامل واستبعاد أي دم يحتوي على أحدها.
العمليات التي يجب أن تسبق نقل الدم
يجب إعداد دم التبرع بحيث يناسب الحاجة التي يستعمل من أجلها . وتفرز أو تفصل عناصر الدم بحث يستفاد من كل عنصر منها وحده بحسب الحاجة. وأهم هذه المكونات : كريات الدم الحمراء ، والبلازما والصفيحات. وتعمل الكريات الحمراء كناقل للأكسجين وتحتوي عناصر البلازما على عناصر التخثر والبروتينات والألبومين وأما الصفيحات فتفيد في تعويضها في الحالات التي تنقص فيها.
تحضر عناصر الدم بعمليات التنبيذ (التثفيل) فهذه العناصر ذات ثقالات مختلفة ولذلك تنفرز أو تنفصل عن بعضها بعملية التنبيذ وفق طبقات متمايزة فوق بعضها حسب الثقل : البلازما ثم الصفيحات (وكريات الدم البيضاء) ثم كريات الدم الحمراء . ثم يتم فصل هذه الطبقات وعزل كل طبقة بخزان (كيس) خاص بها.
وللحرارة دور رئيسي في حفظ هذه العناصر . فيجب تجميد البلازما بالسرعة الممكنة وبدرجة -18 (04 فرنهايت) أو أدنى من ذلك . وأما الكريات الحمراء فبدرجة 1-6 درجات مئوية (34-43فرنهايت) ، وتحفظ الصفيحات بأوعية تتعرض لدوام الاهتزاز وبدرجة 20-24 مئوية (هناك عدة مستحضرات للصفيحات أهمها ما يستعمل في الولايات المتحدة الأمريكية وهو نموذج البلازما الغنية بالصفيحات ، ونموذج الطبقة الشهباء المستعمل في غير الولايات المتحدة الأمريكية).
إنقاص أو طرح الكريات البيضاء
هي عملية إزالة الكريات البيضاء من المنتجات الدموية بالترشيح، وقد تبين أن إزالة الكريات البيضاء ينقص كثيراً من عمليات المناعة الخيفية alloimmunity ( توليد أضداد ضد المنتجات الدموية لغير المتلقي) كما تنقص حالات نقل الفيروس المضخم للخلايا. ولذلك تناسب عملية إنقاص أو إزالة الكريات البيضاء ما يلي:
1- حالات نقل الدم المتكررة المزمنة.
2- المحضرين لزرع الأعضاء
3- المصابين بتفاعل الحمى بدون انحلال الدم.
4- من يحتاجون لنقل الدم مع سلبية المصل تجاه الفيروس المضخم للخلايا (لأنهم من المجموعات الاختطارية للإصابة بهذا الفيروس ) ولكن مع عدم وجود المنتجات السلبية للفيروس المضخم للخلايا.
هذا وتقوم بعض مصارف الدم بإزالة الكريات البيضاء من منتجات الدم لتوقي الإصابة بداء ياكوب – كروتسفيلد.
التشعيع :
عند ضعاف المناعة بشدة ويقعون تحت خطورة داء الطعم مقابل الثوي قد يخضع نقل الكريات الحمراء للتشعيع بقوة 25 غراي ، وعلى الأقل 15 غراي، لتوقي أثر تقسم الخلايا التائية عند دم المتبرع لدى المتلقي . ويناسب تشعيع المنتجات الدموية الحالات التالية :
1- المصابون بعوز مناعي وراثي
2- الذين يتلقون الدم من الأقارب وفق برامج محددة.
3- الذين يتلقون جرعات كيميائية كبيرة ليجرى لهم زرع الخلايا الجذعية ، أو المصابون بالإيدز.
تحري الفيروس المضخم للخلايا
يصيب هذا الفيروس كريات الدم البيضاء، ويعتبر الكثير من الناس حاملين لهذا الفيروس ، ولذلك تفضل عمليات نقل الدم بالمنتجات السلبية لهذا الفيروس لدى المضعفة مناعتهم كالذين قاموا بزرع الخلايا الجذعية . كما أنَّ عملية إنقاص الكريات البيضاء تعتبر عملية بديلة للمنتجات السلبية تجاه CMV . فإزالة الكريات البيضاء هي إزالة للمصدر الذي يعتمد عليه انتقال هذا الفيروس. ويقصد بحالة إزالة الكريات البيضاء أن يقل عددها في الوحدة الدموية إلى ما دون 5×106
ولذلك فالعملية إنقاص للخطورة وليس حذفها تماماً.
نقل الدم لدى الولدان
تتخذ احتياطات أشد صرامة في عمليات نقل الدم لدى الولدان كاختيار الدم الخالي من تفاعل الفيروس المضخم للخلايا قطعاً وليس فقط المنتجات المزالة الكريات البيضاء. كما يحتاج الولدان أيضاً لعمليات تبديل الدم وهو ما يستدعي لمزيد من الاحتياطات في انتقاء الدم الأكثر سلامة .
المصطلحات
تدل عبارة : حدد الزمرة مع التحري type and screenعلى طلب تحديد زمرة الدم ABO وتحري الأضداد الخيفية alloantibody . وتحتاج هذه العملية إلى قرابة 4 دقيقة ، كما يتحرى المخبري الاحتياجات الخاصة للمريض ( كالكريات المغسولة أو المشععة أو السلبية من الفيروس المضخم للخلايا) ، وهناك اختبارات تجرى لتحديد المستضدات الفرعية للمتبرع والأضداد التي يحتوي عليها مصل المتلقي .ويمكن استخدام طرق متعددة لكنها تعتمد كلها على مزج مصل المريض مع خلايا دم المتبرع وهو تفاعل التصالب cross-matching. كما يستخدم تفاعل كومس (DAT) المباشر كأحد وسائل كشف الأضداد الخيفية. وبعد إنجاز تحديد الزمرة والتحري يتم اختيار الوحدات الدموية المتلائمة وفق تفاعل التصالب (لنفي تعارض الزمر ) مع بعض المتطلبات الخاصة كغسل الكريات أو التشعيع أو سلبية CMV ..وسلبية المستضدات إذا كانت الأضداد موجودة. وفي حال عدم وجود الأضداد أو الشبهة بها فقد يكون المطلوب فقط تطبيق تفاعل التصالب الحاسوبي. وفي طريقة التحري المباشرة يتم مزج بضع قطرات من مصل المريض مع 3-5% من معلق الخلايا للمتبرع في أنبوب اختبار وذلك في أنبوب اختبار حيث يتم تنبيذه بمثفلة ، وإنَّ حدوث التراص أو انحلال الدم في أنبوب الاختبار يمنع أو يستبعد استعمال هذا الدم.
إذا كانت هناك شبهة بوجود الأضداد فيجب تحري وحدات المتبرع أولاً حول وجود الأنماط الفرعية من المستضدات . ويجب اختبار الوحدات السلبية المستضدات تجاه مصل المريض باستخدام طرق الغلوبولينات المضادة والتصالب غير المباشر في الدرحة 37% لتعزيز التفاعل وجعل قراءة النتائج أكثر سهولة.
إذا لم يكن هناك وقت لإجراء التصالب سميت العملية بالنقل بلا تصالب ، والدم الذي ينقل بلا تصالب هو الدم O+ أو O- ، ويفضل لدى الأطفال والنساء في سن النشاط التناسلي زمرة الدم السالبة الراهاء. ويفضل في المختبرات الحصول على العينات قبل النقل وإجراء اختبار تفاعل التصالب عليها واختبار كومس المباشر على دم المعطي وغير المباشر على دم المريض.
عملية نقل الدم
يمكن أن تتم عملية نقل الدم وفق نمطين رئيسيين:
1- نقل الدم الخيفي (من شخص آخر)
2- نقل الدم الذاتي (من الشخص ذاته)
يتم في الحالة الأولى نقل وحدات الدم من غير المتلقي ومن الزمرة الدموية ذاتها. بينما يتم نقل الدم المأخوذ من الشخص ذاته بعد حين عندما يحتاجه.
ويجب أن تكون وحدات الدم محفوظة بالتبريد لمنع نمو الجراثيم ومنع الاستقلاب الخلوي. ويجب البدء بنقل الوحدة خلال نصف ساعة من إخراجها من المخزن . وينقل الدم عن طريق الوريد حصراً وعن طريق قنية مناسبة القطر .
قبل نقل الدم يجب التأكد من المواصفات الشخصية للمريض وأن وحدة الدم المطلوبة له هي المناسبة له بعد إجراء الفحوص الدموية الخاصة بنقل الدم عليها. وذلك لتجنب مخاطر تفاعلات نقل الدم.
وكثيراً ما تكون الأخطاء الكتابية من أهم مصادر مشكلات نقل الدم. وقد تمت محاولات كثيرة لتقديم خدمة مطابقة الدم بجانب سرير المريض.
تنقل الوحدة بحجم 500 مل خلال مدة لا تقل عن 4 ساعات، وفي حالة توقع حدوث فرط الحِمْل كثيراً ما يعطي الأطباء مدراً للبول لتخفيف الحمل . خاصة لدى مرضى الفشل القلبي الاحتقاني.
يمكن إعطاء خافض حرارة كالأسيت أمينوفين (سيتامول) أو مضاد تحسس ودوار كالداي فين هيدرامين لاتقاء التفاعلات المستقبلية لنقل الدم.
التبرع بالدم
يتم التبرع عادة بكامل الدم عبر الوريد ومن خلال قثطرة يخرج منها الدم بقوة الجاذبية الأرضية إلى وعاء بلاستيكي ، ثم يفصل الدم إلى مكوناته لاستخدامها بأفضل ما يمكن من الاستعمال. وبالإضافة إلى الكريات الحمراء والبلازما والصفيحات تشتمل مكونات الدم الناتج على بروتين الألبومين وركازات عوامل التخثر وركازات الرسابات البردية والفبرينوجين والغلوبولينات المناعية (الأضداد) ، ويمكن التبرع بالكريات الحمراء والصفيحات والبلازما من خلال عمليات معقدة تدعى عمليات الفرز أو فصادة الكريات الحمراء أو فصادة الصفيحات أو فصادة البلازما.
وفي الدول المتقدمة يكون التبرع مجهولاً بالنسبة للمتلقي ، ولكن المنتجات في مصرف الدم تتم متابعتها من حلال دورة متكاملة للتبرع ثم الاختبار والفرز إلى المكونات الرئيسية ثم التخزين ثم النقل ، وهو ما يسمح بتحري ومتابعة أي نقل مشبوه يتعلق بمرض منقول أو تفاعل ناجم عن نقل الدم.
في بعض الأحيان في الدول النامية يتم تجنيد متبرعين بشكل نوعي يخص المتلقي كأحد أفراد أسرته أو أقاربه وذلك قبل النقل مباشرة.
المخاطر المحتملة على المتلقي
هناك مخاطر مرتبطة بعملية نقل الدم تقع على المتلقي، يجب موازنتها مع الفوائد التي يمكننا أن نجنيها من النقل. نذكر منها حمى نقل الدم اللا انحلالية ، والتي تزول تلقائياً دون أن تترك أي مشكلة أو تأثير جانبي.
وأما التفاعلات الانحلالية فتشمل العرواء والصداع وألم الظهر وضيق النفس (الزلة) والزرقة وألم الصدر وتسرع القلب وهبوط الضغط الشرياني.
نادراَ ما تتلوث منتجات الدم بالجراثيم ، وقد تم تقييم خطر العدوى الجرثومية الشديد والإنتان في عام 2002 بما يقارب 1 من 50000 عملية نقل صفيحات ، و 1 من 500000 نقل كريات دم حمراء . وهناك خطر نقل العدوى للفيروسات إلى المتلقي ، فقد قدر في عام 2006 خطر انتقال التهاب الكبد البائي المكتسب عبر نقل الدم في الولايات المتحدة الأمريكية بحوالي 1 من 250000 وحدة نقل ، وخطر انتقال فيروس عوز المناعة البشري HIV أو التهاب الكبد C عبر نقل الدم في الولايات المتحدة بحوالي 1 من مليوني وحدة نقل دم . وكانت هذه المخاطر أعلى في الماضي قبل عصر الجيل الثاني والثالث من اختبارات نقل الدم. وكان لتطبيق اختبارات الحمض النووي في مطلع القرن 21 أثر كبير في انخفاض مخاطر نقل الأمراض الفيروسية في البلدان المتقدمة.
إنَّ نقل الدم المترافق بأذية رئوية حادة يميز كتفاعل ضائر متزايد ويعتبر هذا التفاعل متلازمة من الضائقة التنفسية الحادة ويترافق بالحمى والوذمة الرئوية غير القلبية ونقص الضغط الشرياني ، ويحدث بنسبة 1 من كل 2000 حالة نقل دم. وتتراوح الأعراض بين الخفيفة والمهددة للحياة. ولكن معظم المرضى يتعافون خلال 96 ساعة ولا تتجاوز نسبة الوفيات في هذه الحالة 10%. ومع أن سبب هذه المضاعفة غير واضحة ، ولكنها ترافق وجود أضداد HLA . وبما أنَّ أضداد HLA ذات علاقة قوية بالحمل فإنَّ عدة منظمات لنقل الدم قررت استعمال نقل البلازما من الرجال فقط دون النساء وخاصة متعددات الولادة .
ومن المخاطر الأخرى لنقل الدم هو حدوث فرط الحمل الحجمي وبالتحديد مع نقل الدم المكرر. وإنَّ نقل الدم المترافق بداء الطعم مقابل الثوي والتفاعلات التأقية (عند ناقصي المناعة IgA ) وتفاعلات انحلال الدم الحادة (تحدث بتنافر الزمر عادة) هي مخاطر أخرى لنقل الدم.
التحويل من زمرة إلى أخرى
نشرت مجلة التكنولوجيا البيولوجية الطبيعية عن علماء يعملون في جامعة كوبنهاجن في أبريل نيسان 2007 بأنه تم الكشف عن أنزيمات قادرة على تحويل الزمر الدموية A, B, AB إلى الزمرة O . ولكن هذه الأنزيمات لا تؤثر على الزمرة Rh من الدم.
معارضة القيام بنقل الدم
قد ينشأ الاعتراض على نقل الدم لأسباب شخصية أو طبية أو دينية. فجماعة شهود يهوى مثلاً تعترض على نقل الدم لأنه مقدس عندهم بالإضافة لما يستندون إليه من معضلات نقل الدم ومضاعفاته.
نقل الدم لدى الحيوان
ينقل البيطريون الدم بين الحيوانات ، ويحتاجون إلى تنفيذ تفاعل التصالب فللقطط 3 زمر دموية وللبقر 11 زمرة دموية وللكلاب 12 زمرة دموية وللخنازير 16 زمرة دموية وللجياد 34 زمرة دموية. وفي معظم الحالات خاصة لدى الجياد والكلاب لا يطلب تفاعل التصالب في النقل الأول حيث لا تتشكل أضداد مضادة لمستضدات السطوح الغريبة .
على أية حال تعتبر حالة نقل الدم ضمن النوع الواحد نوع من الطعم المغاير .
بدائل نقل الدم
حتى عام 2008 لا توجد بدائل كثيرة للدم من المواد الناقلة للأكسجين مستعملة سوى ما هو متاح من ممدات الدم غير الدموية وبعض طرق حفظ الدم التي تساعد الأطباء والجراحين على تجنب مخاطر نقل الأمراض والتصدي لعجز موارد الدم المزمن ومفاهيم شهود يهوى وغيرهم من ذوي المفاهيم الدينية ممن يعارضون نقل الدم.
هناك عدد من البدائل الدموية متوفرة في الوقت الحاضر ولكنها قيد التقييم السريري . وهناك الكثير من المحاولات القائمة لإيجاد بديل مناسب للدم ، ويركز معظمها على محاليل الهيموغلوبين الخالية من الخلايا ويمكن استخدام هذه البدائل في حالات الإسعاف وتقديم الخدمات الإسعافية قبل المستشفى. فإذا نجحت هذه المحاولات فسيكون هناك إنقاذ لكثير من أرواح البشر خاصة في الحوادث التي يفقد فيها الدم بكميات كبيرة.
هناك مركب الهيموبيور Hemopure يستعمل حالياً في جنوب أفريقيا وهو مرخص ويعتمد على الهيموغلوبين.
الخلاصة
· إنَّ نقل الدم عمل مفيد فقط في استطبابه لكنه خطر إذا أجري بلا سبب يستحق النقل.
· إنَّ عملية نقل الدم تنقص من المناعة بشكل عام ، فقد لاحظوا أن من يزرع له عضو تقل عملية الرفض عنده إذا نقل دم .
· يجب إجراء تفاعل التصالب في حالات النقل الدموي أول مرة للتأكيد على تطابق الزمر الرئيسية والفرعية ، ولكن هذا التفاعل لا يكفي في حالات النقل الدموي المتكرر لأنه لا يكشف الأضداد المناعية الغيرية التي تتشكل لدى المتلقي للدم في النقل المتكرر.
· يجب إجراء تفاعل كومس غير المباشر على مصل المتلقي قبل نقل الدم الجديد فإذا كان إيجابياً فلا ينقل الدم.
· هناك اتجاه حالياً للاستغناء عن الدم بنقل بدائله الصناعية من ناقلات الأكسجين.
